«Генетики ошиблись, родители обрадовались». Почему не стоит обвинять российских врачей в некомпетентности
Фейсбук всколыхнула история московской пары и их 4-летнего сына: генетики из России предположили у мальчика смертельный диагноз – врожденную мышечную дистрофию, а в Германии же, проведя другое обследование, специалисты это заболевание опровергли.
Врач-генетик лаборатории «Генетико» Екатерина Померанцева объясняет, как могла произойти такая ситуация и почему неправильно обвинять московских врачей, что важно понимать, идя на генетическое обследование, и как вести себя с ребенком, диагноз которого не ясен, почему такие обследования всегда дороги, может ли помочь государство и почему генетику важно десакрализировать.
Екатерина Померанцева
Мама мальчика с врожденной мышечной патологией и ДЦП — заболеванием, которое может быть наследственным, а может и не быть — выложила на фейсбуке два заключения врачей. Одно — генетика из Москвы, второе — немецкой лаборатории.
И у семьи сложилось впечатление, что в московской клинике ребенку поставили диагноз, а в Германии его сняли.
Родители восприняли это как радостное событие, потому что были напуганы тяжестью заболевания, которое подозревали, и долгое время им приходилось жить в большом стрессе. Это восприятие семьи.
А мое восприятие как человека, который работает в этой же области, но при этом не в одной из этих клиник, такое: на самом деле ребенку ни там, ни там диагноз не был выставлен и не был снят. В московском заключении написано, что найден генетический вариант — то, что раньше называли мутацией.
[attention type=yellow]То есть патогенные (а не все!) варианты в этом гене приводят к заболеванию — миопатии Ульриха, но пока статус найденного варианта неопределенный, то есть непонятно, связана ли эта находка с заболеванием или нет. И сказано: чтобы уточнить значимость этой находки, нужно провести дополнительные исследования, посмотрев, есть ли такой же генетический вариант у родителей.
[/attention]То есть диагноз в этом заключении ребенку не поставлен, он пока только обсуждается как возможный.
А дальше семья делает расширенный анализ в Германии — там проверяют генетические варианты не только у самого ребенка, но и у его родителей. Это так называемый формат «экзомное трио», то есть последовательность кодирующих генов прочитали и у ребенка, и у родителей, этот анализ чуть более информативный. В Москве читали кодирующую последовательность генов только ребенка («экзом»).
Но! Обычно генетические исследования с «трио» не начинают, а начинают как раз с чего-то более простого, как раз с экзомного секвенирования одного ребенка, что семья и сделала в Москве.
Этот вариант стандартный, по умолчанию используемый и в России, и в других странах. И для очень большой доли пациентов такой анализ оказывается достаточным.
А для продолжения исследования, как правило, используют уже и другие анализы, чтобы проверить конкретные найденные генетические варианты или поискать новые другими методами.
Насколько я поняла, в Германии семья попала в бесплатную программу обследования. И если бы у нас была такая программа, многие семьи с удовольствием бы ей воспользовались, но у нас несколько на другое принято тратить бюджетные деньги.
Технически же все доступно и в России. И качество хорошее, и в клиниках и лабораториях страны огромное количество передовых приборов.
freepik.com
[attention type=red]Но, как ни странно, по результатам обследования в Германии вариант, который заподозрили в Москве, в заключение вынесен не был. И мы не знаем, почему. Я думаю, что его не посчитали клинически значимым, но не могу сказать, по какой причине.
[/attention]Одна из возможных причин — что этот вариант унаследован от здорового родителя (хотя к этому сценарию есть вопросы — может, в одиночку он и не способен вызвать заболевание, но в сочетании со вторым вариантом, например, в некодирующей части гена, он мог бы рассматриваться как важный).
Другая возможная причина — что немецкая лаборатория в своей большой базе данных видит какую-то информацию, которую не видят остальные. Может, они этот вариант видели в гомозиготе (в обеих копиях гена) у здорового человека? Тогда его вполне можно классифицировать как безопасный. Но это все гадания, в них нет практического смысла.
Насколько мне известно, сейчас обе лаборатории — российская и немецкая — а также грузинская клиника, где наблюдается семья, организовали нечто вроде онлайн-консилиума для обсуждения ситуации. Вот это правильно, именно такими совместными усилиями и надо разбираться в сложных ситуациях.
Научное открытие может полностью изменить интерпретацию анализа
На самом деле это нормально, когда по результатам расширенного обследования получается чуть другая информация, нежели когда смотрят только ребенка. Кроме того, генетический вариант с неизвестным статусом может вызывать споры внутри одной лаборатории, и специалисты часто долго советуются, выносить ли его в заключение или нет. По своему опыту скажу — это очень сложно.
Скорее всего, семья дождется результатов совета клиник, чтобы все-таки понять, почему в России его вынесли как потенциально значимую находку, а в Германии нет, и тогда уже определится с дальнейшими действиями.
Важно понять, что это частая ситуация, когда данные анализов разных лабораторий немного различаются. Во-первых, одни и те же данные можно по-разному анализировать, и за счет разницы в алгоритмах получается расхождение результатов. Во-вторых, пробоподготовка, то есть технический момент приготовления библиотек фрагментов ДНК для секвенирования, а также условия сиквенса — могут отличаться.
Кроме того, надо учитывать еще один момент. При интерпретации данных ты же опираешься на данные других исследователей. И бывают такие ситуации: пациент обратился к тебе, и к этому моменту в научном журнале опубликовали статью, где описана связанная с этим заболеванием мутация. И тогда ты можешь сказать, что нашел причину.
Но раньше, когда пациент обследовался в другой лаборатории, эта статья еще не вышла, и генетики той лаборатории не могли это знать и не вынесли вариант в заключение.
Иногда мы делаем какой-то анализ и видим очень похожий на причину заболевания вариант, который описан в статье, вышедшей лишь в прошлом месяце, и понимаем, что полгода назад у этого пациента мы ничего бы не нашли.
А бывает и наоборот: новая научная статья говорит, что мутация ни в чем не виновата, генетически является не патогенной, а наоборот — доброкачественной и безопасной.
[attention type=green]Понимаете, интерпретация генетических данных — процесс динамический, поэтому расхождения результатов — это не всегда вопрос, кто делает хорошо, а кто плохо.
[/attention]Иногда это совершенно объективные причины, в которых никто не виноват.
С ребенком нужно заниматься, даже если точного диагноза нет
В любом случае, пока диагноз генетически не установлен, я рекомендую родителям все-таки опираться на состояние самого ребенка в принятии решений, и исходя из того, как он себя чувствует, заниматься им и развивать.
Допустим, у ребенка есть задержка развития или поведенческие отклонения, но пока непонятно, что причина его состояния — какая-то генетическая патология, внутриутробная причина или что-то связанное с условиями среды.
Но независимо от возможных причин, с ребенком надо работать.
Знать причину полезно с точки зрения прогнозов, планирования рождения других детей в этой семье, но далеко не всегда генетический диагноз радикально изменяет лечение. И кстати, та семья так и делает — они всячески развивают ребенка, родители вообще большие молодцы.
Кроме того, надо понимать, что хорошие качественные данные секвенирования — это вещь ценная, и потом их можно проанализировать повторно спустя год в этой же лаборатории или в другой, с использованием других алгоритмов.
Геном человека не меняется — один раз прочитав его, можно сохранить, условно говоря, «текст», и потом перечитывать значимые его части и интерпретировать с учетом того, что наука на сегодняшний момент знает о связи каких-то генов и мутаций.
Нужны специалисты, умеющие доносить генетическую информацию до пациентов
Проблема недоверия к генетикам, конечно, есть, как и проблема недоверия врачам в целом. Но пациент всегда имеет возможность получить второе мнение, третье — этим надо пользоваться, если есть сомнения в словах какого-то врача.
То же самое касается интерпретации данных. Можно взять данные секвенирования из одной лаборатории и попросить другую клинику или независимых специалистов переинтерпретировать.
freepik.com
Я проработала шесть лет в Чикаго в генетической лаборатории и смотрела на генетику американскую, и знаете, не вижу принципиальной разницы в выполняемых анализах. Есть разница в консультировании, и действительно она не всегда в пользу России, хотя и у нас есть врачи, которые умеют отлично разговаривать с пациентами. Но их мало, и они страшно перегружены.
К сожалению, у нас отсутствует прослойка специалистов особого типа — генетических консультантов.
[attention type=yellow]Это не врачи, а специалисты в том, как доносить генетическую информацию до пациентов и разговаривать с ними, чтобы все стало понятно. Они проходят двойную подготовку — как генетики и как психологи.
[/attention]Но у нас врачебное сообщество сопротивляется появлению таких специалистов, ревниво относится: «Как это так не врач будет разговаривать с моим пациентом?»
Конечно, в первую очередь надо меняться нам, самим врачам. Это задача, которую мы не можем переложить на пациентов, и нужно научиться по-другому с ними взаимодействовать, чтобы было больше взаимопонимания и доверия к нашим словам.
С другой стороны, и к очень хорошему врачу, умеющему общаться, рано или поздно приходит пациент, который все равно не верит. И в этой ситуации ничего не поделать, кроме как получить мнение нескольких врачей.
Генетические исследования можно сделать более доступными
Какие проблемы, помимо отсутствия генетического консультирования, меня волнуют?
Первое — отсутствие больших баз генетических данных российских пациентов. Одна лаборатория провела экзомное секвенирование десяти тысяч пациентов, другая — пяти, третья — двух.
В итоге каждый смотрит на свою базу данных, но она получается не очень-то большой. А если их объединить, то итоговая база стала бы очень ценным ресурсом для постановки диагнозов пациентам.
И мы в «Генетико» сейчас предпринимаем усилия, чтобы собрать лаборатории и убедить их делиться данными.
Еще одна проблема — это доступность таких генетических анализов для пациентов. У нас, к сожалению, довольно дорогие расходные материалы в силу ряда причин, например, таможенных, и все это не особо поддерживается государством.
И получается, что даже себестоимость такого рода исследований очень высока. В итоге многие семьи не могут сделать анализ вовремя либо вынуждены обращаться в места, где подешевле, но с ущербом качеству, потому что, к сожалению, цена и качество в нашей сфере вынужденно связаны. Если хочешь получить хороший сиквенс, ты должен потратить больше реактивов.
Поэтому было бы, конечно, здорово сделать генетические исследования более доступными и хотя бы частично оплачиваемыми государством. Практически нигде в мире они не бесплатны, но, по крайней мере, хотелось бы убрать разницу в ценах на расходники между Россией и другими странами.
Генетика развивается вместе с нами
Мое пожелание людям — десакрализировать генетику, перестать ее считать чем-то таким сверхъестественным и начать относиться к ней как к некоему научному поиску, научному исследованию, которое может предоставить очень много информации, но далеко не всегда она подлежит однозначной интерпретации.
Генетика — наука, развивающаяся на наших глазах и с нашим участием, и иногда вещи, которые мы находим или не находим, — совсем передний край науки. Поэтому не надо ожидать от генетики однозначности и 100% уверенности, как мы привыкли ожидать от чего-то более давно существующего, например, анализа крови.
freepik.com
У нас очень большой объем данных, и в них содержится большой объем неопределенности. Мы всеми силами пытаемся эту неопределенность уменьшить, но убрать ее до нуля не получается.
Мне кажется, пациенту надо исходно лучше понимать, на что он идет.
[attention type=red]Кстати, было бы очень правильно проконсультироваться с генетиком до сдачи анализа, чтобы не было завышенных или искаженных ожиданий, чтобы заранее сформировать критическое отношение к тому, что тебе дадут не финальный ответ, а некий материал для дальнейшей работы врача-генетика, по которому он сможет или не сможет сделать заключение.
[/attention]Источник: https://www.pravmir.ru/genetiki-oshiblis-roditeli-obradovalis-pochemu-ne-stoit-obvinyat-rossijskih-vrachej-v-nekompetentnosti/
Как распознать некомпетентного врача?
- Он сразу дает понять, что необходимо заплатить определенную сумму. Его аргумент — ничего хорошего бесплатно не бывает. Не стоит «вестись» на это: между понятиями «вымогать» и «брать деньги» — большая разница.
- Едва бросив взгляд на результаты обследования, доктор заявляет, что он не доверяет тем лабораториям, где они были сделаны, и настаивает, чтобы все до единого были переделаны там, где он скажет. Интересно, что чаще всего это касается коммерческих лабораторий. Зачастую так попросту «разводят» на деньги.
- Уже на первой консультации врач утверждает, что ваше состояние — крайне тяжелое, необходима операция или дорогостоящее лечение. Чтобы такие заявления были обоснованными, надо получить и изучить результаты дополнительного обследования и только после этого взвешенно аргументировать свою позицию.
- Вот уже поставлен диагноз и назначено лечение. Но после его окончания вам не стало лучше, и симптомы сохранились.
Хороший врач должен аргументированно объяснить, почему это произошло — вы неправильно принимали лекарство, например.
Никакие объяснения вроде «больной противится лечению» и «это нормально» не должны быть приняты всерьез. Врач обязан объяснить, почему назначенное им лечение не действует.
- Бывает так, что врач настаивает, чтобы лекарство, на которое он выписывает рецепт, было куплено в
конкретной аптеке. Скорее всего, он занимается так называемой «рецептурной подработкой» и получает проценты с продаж. Вроде бы на качество лечения это влиять не должно, но — есть вероятность, что вам выпишут не совсем тот препарат, который вам необходим.
- Диагноз никак не могут поставить, назначаются вроде самые разные исследования, но их результаты не помогают выяснить, что же с вами происходит.
Это вполне возможно, хотя и очень редко, и врач, опять же, обязан грамотно объяснить, почему подобное состояние сложно диагностировать и возникли столь серьезные сомнения.
Если вместо того, чтобы объяснять все простым и понятным языком, врач начинает сыпать терминами и заумными словами — насторожитесь.
- Вас не могут вспомнить уже на следующем приеме, врач не смотрел результаты анализов, путает с другими больными и так далее. Другой вариант — он суетлив, несерьезен, не уверен в своих действиях и словах, постоянно меняет точку зрения.
- Вас лечат исключительно гомеопатией и народными средствами, иногда добавляют гимнастику. Конечно, это не относится к врачу-гомеопату или специалисту по фитотерапии. Для остальных специалистов такая тактика лечения вызывает сомнения.
Взгляд с другой стороны
Как ни странно, вопросом о том, каким должен быть хороший врач, задаются не только пациенты, но и сами врачи. Большим успехом за рубежом пользуются книги «Утерянное искусство врачевания» кардиолога Лоуна Бернарда и «Как выбрать хорошего врача» хирурга Джорджа Леметра.
Первый автор считает, что хороший врач должен излучать уверенность и оптимизм, пожимать пациентам руку при встрече, быть пунктуальным и внимательно слушать, второй опросил множество коллег, экспертов и пациентов. Итак, 8 признаков хорошего врача по Джорджу Леметру:
- Следует обращать особое внимание на нравственное состояние врача: вам должно быть с ним комфортно, и вы без стеснения рассказываете о своих проблемах.
- Казалось бы, врач должен быть грамотным и только потом — внимательным и сочувствующим. Но на самом деле врач, который вам сочувствует, будет стремиться как можно скорее избавить вас от болезни. Применит более эффективную тактику лечения, например.
- Хороший педиатр умеет разговаривать с детьми, сможет их успокоить и утешить.
- Результаты исследования Леметра показали, что если пациенты уверены в доброжелательности лечащего врача, они склонны более внимательно выполнять рекомендации, а значит, быстрее выздоравливают.
- Врач должен быть отзывчивым, открытым и чутким.
- Доктор много знает и делится своими знаниями с пациентами.
- У врача должна быть хорошая репутация. Обычно люди делятся впечатлениями о своем враче. Рекомендуется прислушаться к мнению большинства.
- Не стоит считать специалиста первоклассным только из-за множества дипломов и сертификатов. Однако важно помнить, что отсутствие таковых тоже не очень хорошо, ведь настоящий врач постоянно учится.
Помните, что у пациента есть не только права, но и обязанности, главная из которых — ответственно относиться к собственному здоровью.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник: https://health.mail.ru/news/kak_raspoznat_nekompetentnogo_vracha/
