Операция во время беременности

Общий наркоз при беременности: показания, риски, последствия

Насколько опасен наркоз при беременности? Кто-то сейчас ужаснулся, ведь некоторые женщины в положении боятся принимать даже некоторые медикаменты от головной боли, а тут целый коктейль из различных препаратов, плюс еще и отключение сознания. Но, к сожалению, беременным требуется оперативное вмешательство под общим наркозом в 3-4% случаев, поэтому этот вопрос очень актуален.

Показания

Конечно, речь не идет о плановых хирургических вмешательствах, которые могут подождать (например, пластические операции с целью эстетической коррекции тела). Но у беременных женщин могут возникать экстренные состояния, которые нельзя решить консервативным путем.

• Сложные переломы со смещением.
• Приступы аппендицита, холецистита, панкреатита.
• Прогрессирующие подозрительные новообразования.
• Гинекологические проблемы, мешающие нормальному развитию плода.

У беременных некоторые риски автоматически снижаются, потому что они начинают беречь себя, когда узнают о своем новом статусе будущих мам.

Женщина в интересном положении перейдет с каблуков на удобную обувь, временно отложит экстремальные виды спорта, начнет более внимательно относиться к еде и напиткам.

Но не все зависит от нее, и можно попасть в ДТП, стать жертвой нападения или даже сломать что-то, просто неловко повернувшись.

[attention type=yellow]

Кстати! Переломы у беременных женщин – не редкость, потому что большая часть кальция отдается плоду для формирования его костной системы.

[/attention]

Не исключается и такая ситуация: женщина сначала запланировала операцию, а потом узнала, что беременна. Что делать в таком случае? Нужно обратиться к врачу, который будет оперировать, чтобы оценить риски и определить, можно ли отложить вмешательство. Если оно касается, например, удаления опасной опухоли, то целесообразно провести ее, чем потом переживать на протяжении всей беременности.

Вред

Наркоз вреден для любого человека, потому что это воздействие на организм смеси химических веществ. Но если здоровый крепкий мужчина перенесет общую анестезию относительно спокойно и без последствий, то беременной женщине это может принести серьезный вред.

Особенно опасен наркоз на ранних сроках беременности, когда у плода начинают формироваться все органы и системы. И на эти процессы могут негативно повлиять препараты, используемые для погружения беременной женщины в медикаментозный сон. Основные риски складываются из трех факторов.

1. Повышение тонуса матки в связи с увеличением давления. Иногда это случается еще на этапе подготовки, т.к. некоторые женщины слишком сильно нервничают.
2. Асфиксия плода на фоне снижения давления и недостаточного количества кислорода, поступающего в кровь.
3. Нарушения развития ребенка из-за слишком сильного воздействия лекарственных препаратов. И это не обязательно передозировка: иногда плод изначально очень слаб, чтобы противостоять чему-либо.

Неизвестно, как организм беременной женщины отреагирует на введение тех или иных препаратов. Так что операция под наркозом – это всегда риск. Поэтому врачи и рекомендуют планировать беременность и предварительно проходить медицинское обследование на предмет всевозможных заболеваний, требующих хирургического лечения.

Как снизить риски

Когда у беременной женщины находят серьезную проблему, требующую только хирургического вмешательства под наркозом, ее сразу кладут в стационар для полного обследования и консультации всех врачей, включая акушера-гинеколога и анестезиолога. На консилиуме принимается решение о целесообразности и необходимости проведения операции. А также продумываются все возможные варианты для снижения рисков.

Местная анестезия

Если есть возможность использования спинальной анестезии, беременной женщине проводят именно ее. Такой вид местного обезболивания позволяет проводить сложные и длительные операции на нижних конечностях и органах мочеполовой системы. При этом пациентка остается в сознании, а значит, в ее организм не поступает вредная «усыпляющая» смесь газов.

Многокомпонентный наркоз

Применение нескольких препаратов разных групп позволяет снизить общее токсическое действие. Например, сначала беременную женщину успокоят седативной внутривенной анестезией, затем подадут смесь газов, а потом опять будут поддерживать медикаментозный сон растворами.

Выбор оптимального периода

Если проблема может подождать до 2 триместра, операцию откладывают. Потому что в 4-6 месяцы плод наименее уязвим.

Современные технологии

Развитие медицины не стоит на месте, и постоянно появляются новые усовершенствованные аппараты и приборы для проведения наркоза и оперативного вмешательства. И если в этой клинике нет таких возможностей, беременную пациентку переводят, например, в область или в столицу.

Препараты

Для наркоза при беременности особо тщательно подбирается смесь препаратов, которые должны погрузить женщину в медикаментозный сон. За много лет изучения воздействия различных растворов было выяснено, как те или иные медикаменты влияют на беременных во время наркоза:

• пропофол, гликопиролат и морфин безопасны в малых дозах;
• для премедикации подходит атропин и метоклопрамид;
• для вводного наркоза можно использовать тиопентал;
• миорелаксация достигается применением эсмерона;
• поддержание наркотического сна осуществляется за счет смеси севофлюран плюс фентанил;
• препараты с адреналином противопоказаны.

Перед анестезиологом стоит важная задача: обеспечить беременной женщине ровный медикаментозный сон, во время которого она не будет ничего чувствовать физически и осознавать психологически. Но при этом нельзя допускать слишком глубокого наркоза, чтобы не увеличивать концентрацию поступающих в организм химических веществ.

Кстати! Состояние наркоза поддерживается постоянным поступлением препаратов в организм. Поэтому важно максимально снизить длительность операции, чтобы сократить влияние химических веществ на женщину и на плод. Для этого беременных иногда оперируют сразу несколько врачей.

Возможные последствия

Наркоз на раннем сроке может привести к гибели плода в 11% случаев. Но для большинства женщин это не слишком тяжело психологически, потому что они пока не успевают привыкнуть к своему новому статусу.

И физически потеря беременности тоже сказывается на пациентке незначительно.

Она должна понимать, что благодаря операции ее жизнь теперь вне угрозы, и через какое-то время она сможет снова забеременеть и родить ребенка.

Если операция под наркозом проводилась в 3 триместре, риск потерять малыша составляет 6%. Это не так много, как кажется. К тому же в эту цифру входят и риски, связанные с самим хирургическим вмешательством. Общая анестезия во время 2 триместра грозит гибелью ребенка только в 2-3% случаев.

Любопытно! Процент смертности от наркоза у самих беременных женщин примерно равен аналогичному показателю у небеременных.

При оперировании беременных женщин на поздних сроках есть также риск преждевременных родов из-за скачков давления и повышения тонуса матки. Поэтому на операцию часто приглашают еще и акушера, чтобы он мог принять ребенка, и неонатолога, который будет заниматься выхаживанием недоношенного малыша.

Благодаря современным технологиям и профессионализму врачей, операции под наркозом у беременных в подавляющем большинстве случаев проходят успешно и без последствий для плода. Главное, обратиться к специалисту сразу после обнаружения подозрительных проблем со здоровьем.

Источник: https://snarkozom.ru/narkoz/obshhij-narkoz-vo-vremya-beremennosti/.html

Хирургические операции при беременности: когда ждать нельзя?

Единственным методом лечения острой хирургической патологии часто является операция, так как при прогрессировании воспалительного процесса в него вовлекаются окружающие органы и ткани, развиваются опасные осложнения, несовместимые с жизнью.

Операция при беременности: острый аппендицит

Пожалуй, самой частой причиной выполнения оперативного лечения является острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Основными симптомами являются боль в животе, чаще в области пупка и в правой подвздошной области.

Для этого заболевания характерно «перемещение болей», когда вначале возникают боли в области желудка, которые затем «спускаются» вниз живота.

Отличительным признаком острого аппендицита во время беременности является нетипичное расположение отростка, в результате чего боль может не определяться в правом подреберье.

Диагностика этого заболевания довольно сложна во втором и третьем триместрах беременности. Как правило, это связано с тем, что беременная матка за счет своего роста отодвигает органы и тем самым меняет их обычное взаиморасположение.

В основном диагноз острого аппендицита при беременности ставится на основании лабораторной диагностики и осмотра хирургом.

Для инструментальной диагностики могут применять диагностическую лапароскопию: под общим наркозом производят прокол передней брюшной стенки и с помощью оптических приборов осматривают брюшную полость – это достаточно достоверный метод диагностики.

Как правило, беременная женщина с болями  в животе обращается в женскую консультацию, где ей ставят диагноз «угроза прерывания беременности» и пытаются лечить, и на консультацию к хирургу попадает довольно поздно.

[attention type=red]

Тогда как основным методом лечения острого аппендицита является только оперативное удаление воспаленного отростка.

[/attention]

В противном случае развивается перитонит – воспаление брюшины, покрывающей стенки и органы брюшной полости, что угрожает жизни будущей мамы.

Почечная колика при беременности

Как правило, это вторая по частоте причина, с которой беременная женщина обращается за медицинской помощью. Причина возникновения почечной колики при беременности – движение камней по мочеточнику.

Характерными признаками почечной колики является резкая нестерпимая боль в области поясницы. Как правило, боль возникает после тряской езды, горячей ванны, когда происходит смещение камней по мочеточнику.

 

Ведущим способом диагностики при почечной колике при беременности является ультразвуковое обследование.

При закупорке мочеточника задачей медицинского вмешательства является восстановление оттока мочи из почки, в противном случае происходит значительное ухудшение ее работы.

https://www.youtube.com/watch?v=_7hcfDZQtCQ

Современным малотравматичным методом лечения почечной колики является удаление камней в мочеточниках с помощью эндоскопических инструментов, проводимых через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и далее в мочеточник.

Современные уретроскопы небольшого диаметра позволяют произвести эндоскопическое обследование всей мочевой системы. Самым распространенным показанием к применению данного метода является наличие камней в нижней части мочеточника.

[attention type=green]

Мелкие камни удаляются с помощью специальных корзинок или щипцов, обязательно под визуальным или рентгеновским контролем. 

[/attention]

Но используют и более традиционные большие полостные операции, в ходе которых проводится вскрытие просвета мочеточника. В ряде случаев во время беременности в мочеточник вводят стент – трубочку, по которой моча оттекает из почки, а после родов проводят более серьезное хирургическое вмешательство.

Операция при беременности: желчнокаменная болезнь 

Следующая по частоте хирургическая патология у беременных женщин – это желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Симптомы заболевания у беременной и небеременной женщины ничем не отличаются. Это связано с тем, что желчный пузырь во время беременности не смещается.

Возможны ноющие или острые периодические боли в правом подреберье.

Однако довольно часто под картиной обострения ЖКБ может протекать и острый аппендицит, при котором, как описано выше, происходит смещение внутренних органов, поэтому аппендикс может занимать положение в правом подреберье.  

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинических проявлений и данных ультразвукового исследования.

Ультразвуковая диагностика помогает хирургам определиться с дальнейшей тактикой ведения больной, поскольку ультразвук позволяет выявлять признаки, характерные для разных стадий поражения желчного пузыря.

В острой ситуации во втором триместре женщину можно и нужно оперировать, в третьем же предпочтительнее переждать с операцией до послеродового периода, так как выполнение оперативного лечения в этом сроке опасно прерыванием беременности.

Отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям, таким как холедохолитиаз и механическая желтуха.

Холедохолитиаз – это скопление или выход конкрементов из желчного пузыря в желчный проток, что, помимо болевого синдрома, часто приводит к нарушению оттока желчи и развитию механической (обтурационной) желтухи.

[attention type=yellow]

Желтый цвет кожи при этом состоянии объясняется наличием чрезмерного количества билирубина в крови.

[/attention]

Так же как и в ситуации с острым аппендицитом, необходимость хирургического вмешательства в принципе не подлежит сомнению, но при этом диагнозе в некоторых случаях возможно применение симптоматических способов лечения, помогающих отсрочить операцию по удалению желчного пузыря на период после родов, то есть переводящих острую ситуацию в хроническую. 

К таким способам относится дренирование желчного пузыря (восстановление оттока желчи из желчного пузыря путем проведения в него тонкой трубки – дренажа), эндоскопическое удаление препятствующего оттоку желчи камешка и другие методики.

 Избежать радикального оперативного вмешательства не удастся, когда по данным УЗИ имеются признаки расслоения стенки желчного пузыря, его деструкция, а также признаки перитонита (когда воспаление с поврежденного органа, в частности с желчного пузыря, переходит на брюшину), основными признаками которого является боль в животе – как правило, разлитого характера.

Боль эта усиливается в движении, перемещении тела, нажатии на живот. В этом случае женщину приходится оперировать даже на больших сроках беременности. 

Необходимость оперативного вмешательства может быть связана также с травматическими повреждениями (разрывами, переломами и т. д.) органов и тканей.

Виды обезболивания во время операций при беременности

Как уже говорилось выше, любое введение анестетика маме – это доза и для плода. Наиболее безопасным методом обезболивания во время беременности считается эпидуральная анестезия.

Для ее выполнения вводят иглу в эпидуральное пространство (непосредственно над твердой оболочкой спинного мозга) – как раз туда, где проходят нервные корешки, несущие болевые импульсы.

[attention type=red]

Чтобы процедура была безболезненной, перед уколом кожу в месте предполагаемой инъекции обезболивают.

[/attention]

Затем вводят специальную иглу, в которую вставляется тоненькая силиконовая трубочка (катетер); игла удаляется, а катетер остается в эпидуральном пространстве – в него и вводят сильнодействующий местный анестетик. По мере необходимости через катетер можно добавлять лекарственное вещество, продлевая обезболивающий эффект до 24–36 часов.

При небольших операциях, проводимых в третьем триместре, возможно применение и других видов местного обезболивания (послойная или инфильтрационная анестезия, когда место оперативного вмешательства «обкалывается» анестетиком). В это время анестетики менее опасны, чем в начале беременности, потому что риск для ребенка снижается по мере его развития.

При невозможности применения эпидуральной анестезии выполняется многокомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких через специальную трубку, вводимую в трахею (эндотрахеальную трубку).

В любом случае при необходимости оперативного вмешательства врач выбирает тот или иной способ обезболивания в зависимости от состояния пациентки, длительности и особенностей предполагаемого хирургического вмешательства, возможностей данного анестезиологического отделения, поэтому однозначно назвать оптимальный для таких случаев метод нельзя.

После операции при беременности

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и лечение возможных осложнений проводятся по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей.

После операции при беременности не накладывают груз и лед на живот (это может спровоцировать осложнения беременности), соблюдают осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на улучшение работы кишечника.

Используется физиотерапия, которая помогает не только улучшить работу кишечника, но и способствует сохранению беременности. Врач назначает антибиотики, не способные навредить плоду.

Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: успокаивающих препаратов при ощутимых сокращениях матки, эндоназального электрофореза витамина В1.

После выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности, а также более внимательно наблюдают за развитием и состоянием малыша.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1–3 суток после операции), отличается особой бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков.

Во время родов постоянно проводят профилактику гипоксии (недостатка кислорода) плода. При потугах увеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на стенку живота, что отрицательно влияет на послеоперационные швы, поэтому важно укоротить потужной период.

Для этого делают разрез промежности, что облегчает появление малыша на свет.

[attention type=green]

Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.

[/attention]

При вовремя выполненном хирургическом лечении, правильно подобранном анестезиологическом обеспечении и грамотном послеоперационном ведении прогноз для дальнейшего вынашивания беременности и для родов благоприятный.

Профилактика

Таким образом, хирургические методы лечения и их анестезия для беременной женщины сложны и опасны, но без них порой не обойтись.

Выход в этой ситуации только один: беречь себя! Постарайтесь еще до беременности разобраться со своими хроническими заболеваниями, требующими операции.

Не забудьте и о стоматологических болезнях: их лечение, как правило, также связано с болевыми ощущениями. Однако большинство таких заболеваний можно предотвратить, проведя своевременное лечение.

Постарайтесь избегать травмоопасных мест. Если вы заняты на производстве, потребуйте у руководства выполнения КЗОТа и переведитесь на спокойный участок. Обратите внимание, что автомобиль – не самое безопасное место в городе.

На время беременности стоит принести щегольство в жертву удобству: спрячьте подальше в шкаф обувь на тоненьких шпильках, высоченных каблуках и со скользкой подошвой. Носите удобную и устойчивую обувь.

Уменьшите для себя, да и для будущего ребенка риск получения травмы в квартире (острые углы, выпадающие с антресолей коробки, качающиеся стремянки и табуретки и т. д.). Избегайте погрешностей в диете, не провоцируйте обострение какого-либо имеющегося у вас хронического заболевания.

Возможные осложнения операций при беременности

Особо опасны для плода операции, которые нужно сделать в первом и втором триместрах беременности. Именно в этот период происходит закладка основных органов и систем.

А анестетики (препараты, необходимые для выполнения обезболивания) проникают через плацентарный барьер, и ребенок получает определенную дозу этих веществ.

Эти препараты значительно тормозят рост клеток, в связи с чем повышается риск возникновения пороков развития плода.

Любое оперативное вмешательство при беременности – это стресс для организма мамы и ребенка. Любой стрессовый фактор сопровождается выбросом адреналина в кровь, тем самым оказывая воздействие на все органы и системы, в том числе и на матку. В связи с этим повышается риск прерывания беременности. 

Во время оперативного вмешательства у беременной женщины может возникнуть рвота с последующей аспирацией (попаданием рвотных масс в дыхательные пути) и развитием воспаления легких. 

[attention type=yellow]

Учитывая данные факторы, операции в первом и втором триместре беременности выполняют под общим наркозом только по жизненно важным показаниям. Малые же операции (стоматология, гнойная хирургия) лучше выполнять под местной анестезией. Но и в этом случае у ребенка есть вероятность получения дозы препарата.

[/attention]

Кроме того, при любом хирургическом вмешательстве, как и вне беременности, могут развиться кровотечение, расхождение швов, нагноение и т.п. 

Как правильно себя вести?

В случае необходимости операции вы должны точно выполнять все рекомендации анестезиолога и других врачей, принимать те препараты, которые вам назначают. Если же вы в них сомневаетесь, еще раз обсудите это со своим врачом.

Помните, что практически на всех лекарствах написано, что в период беременности принимать их не рекомендуется.

Но, когда решается вопрос о вашем здоровье и жизни, а также о здоровье и жизни малыша, прием некоторых препаратов возможен – конечно, только под контролем и наблюдением доктора.

Если вам предложат госпитализацию, не отказывайтесь – попросите только, чтобы вас отвезли в многопрофильную больницу, где кроме специалиста по вашей болезни будут и акушеры-гинекологи.

Спасительный укол

Не бойтесь, если при сильной боли врачи скорой помощи сделают вам обезболивающий укол: препараты, которые может предложить врач, изучены очень хорошо, и доказано, что они не вредят малышу, зато при их применении уменьшается риск выкидыша из-за адреналина и его производных, которые накапливаются в организме от боли и повышают возбудимость матки.

Тема «Оперативные вмешательства» на форуме

Источник фото: Shutterstock

Источник: https://www.9months.ru/zdorovieberem/5782/hirurgicheskie-operacii-pri-beremennosti-kogda-zhdat-nelzya

Случайные операции во время беременности

 

От 1 до 2% женщин во время беременности потребуются операции по различным показаниям. Такие операции ассоциируются с повышением смертности плода или преждевременных родов, хотя это, скорее, отражает тяжесть ситуации, потребовавшей операции, чем собственно анестезия или операция. Риск тератогенеза крайне мал.

Общие положения

• По возможности операцию откладывают на период после родов или, как вариант, до второго триметра, когда тератогенный риск для плода снижается. Наибольший риск тератогенеза плода продолжается до 12-й нед. беременности — период органогенеза.

• Акушеры должны быть извещены о предстоящей операции.
• Не забыть об антацидной профилактике.
• Не забыть о профилактике ДВС. У беременных свертываемость повышена.

• Подумать о региональной анестезии. Сочетание самостоятельного поддержания матерью ее дыхательных путей с минимальным воздействием на плод медикаментов желательно, однако нет данных, доказывающих, что региональная анестезия безопаснее общей.
• Ведение дыхательных путей в первом и начале второго триместров противоречиво.

• У бессимптомных женщин, не имеющих других показаний к интубации, можно обойтись без быстрой последовательной индукции до 18-й нед. беременности. Однако необходимо помнить, что тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается уже в первые несколько недель беременности, а внутрибрюшное давление возрастает во втором триместре. Если у пациентки есть дополнительные факторы риска по регургитации, быструю последовательную индукцию следует применить.

• Необходимо предпринять все возможные меры для поддержания физиологических параметров матери, нормальных для гестационного возраста плода на протяжении всего периоперационного периода.

• Агрессивная коррекция кровопотери. Избегать гиповолемии и анемии, так как оба этих фактора ухудшают оксигенацию плода.

• С 20-й нед. беременности необходимо применять положение с наклоном на левый бок для уменьшения аортокавальной компрессии. Следует помнить, что при нормальном АД на верхних конечностях, маточный кровоток в положении женщины на спине, тем не менее, может быть ухудшен.

• При общей анестезии дозы ингаляционных анестетиков должны обеспечивать достаточную ее глубину. Поверхностная анестезия ассоциируется с повышенным выбросом катехоламинов, которые снижают плацентарный кровоток. Токолитический эффект ингаляционных анестетиков относится к их преимуществам.

• Мониторинг плода может быть полезен, хотя ценность его остается недоказанной. Если выявлен дистресс плода, физиологией матери следует управлять с целью оптимизации маточного кровотока.

• Основная опасность для плода — преждевременные роды в послеоперационном периоде. Чрезвычайно важно выявить и подавить преждевременную родовую активность. Женщину следует просить немедленно сообщать об ощущениях сокращений матки с тем, чтобы соответствующая токолитическая терапия могла быть начата своевременно (100 мг индометацина орально или ректально обеспечат эффективный кратковременный токолиз, дающий достаточно времени акушеру для дальнейших необходимых действий).

• Эффективная послеоперационная анальгезия необходима для снижения материнской секреции катехоламинов. Хотя применение опиоидов возможно, оно может привести к гиперкарбии матери. Региональная анестезия с использованием местных анестетиков может быть предпочтительнее. Если это затруднит ощущение беременной сокращений матки, можно подумать о наружном трансдуцере давления матки («токодинамометрия»). Для малых операций можно использовать местную анестезию и простые анальгетики, такие как парацетамол или кодеин. Хронического применения НПВС следует избегать в первом триместре в связи с повышением риска невынашивания, а в третьем — в связи с возможностью преждевременного закрытия артериального протока.

Тератогенность

Наибольшей опасности тератогенеза плод подвергается в период большого органогенеза. В основном это первые 12 нед. беременности, хотя незначительные отклонения могут возникнуть и позднее. Причины тератогенеза разнообразны и включают инфекции, пирексию, гипоксию и ацидоз, а равно и все лучше понимаемый риск медикаментов и радиации.

Установить связь между препаратом и тератогенностью чаще всего нелегко. Эпидемиологические исследования такого рода должны быть обширными, а эксперименты на животных могут не отражать дозировок и физиологии человека. Хотя ни один из широко используемых анестетиков не имеет доказанной тератогенности, специфические зоны внимания изложены ниже.

Премедикация

• Бензодиазепины. Есть сообщения о случаях, когда усматривалась связь применения бензодиазепинов с формированием незаращения верхней губы, но более поздними исследованиями это подтверждено не было. Связи однократной дозы с тератогенезом не усматривалось никогда. Длительное применение может привести к синдрому отмены у новорожденного после рождения, а применение непосредственно перед родами может вызвать гипотонию и сонливость плода.
• Данных о вредности ранитидина и циметидина нет, но некоторая осторожность разумна при хроническом применении циметидина, так как он обладает андрогенным эффектом у взрослых.

Препараты для индукции

• Тиопентал. Клинический опыт его применения дает основания полагать, что это вполне безопасный препарат, хотя формальных исследований не проводилось.

• Пропофол. В исследованиях на животных тератогенности выявлено не было. Его применение на ранних стадиях беременности человека формально не исследовано. Пропофол безопасен для применения при кесаревом сечении доношенной беременности.

• Этомидат также не показал тератогенности при исследованиях на животных. Он мощно ингибирует синтез кортизола, и после его применения при кесаревом сечении у новорожденных снижена концентрация кортизола.

• Кетамина лучше избегать на ранних стадиях беременности, так как он повышает внутриматочное давление, что может привести к асфиксии плода. Это повышение внутриматочного давления в третьем триместре не очевидно.

Ингаляционные анестетики

• Галотан и изофлюран широко применяются при беременности и представляются безопасными. При высоких концентрациях материнское АД и сердечный выброс падают, что ведет к значительному снижению маточного кровотока. Галогенизированные ингаляционные анестетики вызывают расслабление матки, что хорошо при операциях во время беременности.

• Несмотря на существовавшие ранее опасения, последние эпидемиологические исследования показали, что закись азота безопасна. Тем не менее закись азота достоверно тератогенна у крыс линии Доули, подвергнутых воздействию 50-70% концентрации в течение 24 ч в период пика органогенеза. Если анестезия может быть безопасно выполнена без закиси азота, то будет разумным ее не применять.

• Мышечные релаксанты. Поскольку эти препараты не липофильны, лишь небольшое их количество проникает через плаценту и, таким образом, воздействие на плод ограничено. Применение этих препаратов безопасно.

• Ингибиторы антихолинэстеразы: эти препараты высокоионизированы и, таким образом, как и мышечные релаксанты, через плаценту проникают мало и их применение безопасно. Хроническое применение пиридостигмина при лечении миастении может стать причиной преждевременных родов.

Анальгетики

• Опиоиды легко проникают через плаценту, но короткое воздействие безопасно. Длительное применение может вызвать симптомы отмены у новорожденного. Исследования на животных показали, что тератогенное влияние на плод возможно в результате длительной гиперкапнии или нарушений питания, развившихся в качестве побочных эффектов применения опиоидов.

• Хроническое воздействие НПВС на ранних стадиях беременности может ассоциироваться с повышением риска невынашивания, а в третьем триместре может стать причиной преждевременного закрытия артериального протока и стойкой легочной гипертензии у новорожденного. Вред однократной дозы маловероятен. Эти препараты применяют также для подавления родовой активности, в частности во втором триместре.

• Бупивакаин и лидокаин безопасны. При использовании незадолго перед родами бупивакаин не оказывает сколько-нибудь значительного нейроповеденческого влияния на новорожденного, в то время как лидокаин может оказывать умеренное влияние такого рода. Кокаиновая наркомания во время беременности повышает риск невынашивания и может увеличить частоту отклонений развития мочеполовых путей.

Шеечный циркляж (шов Широдкара)

Процедура – Хирургическое лечение несостоятельности шейки матки

Время – 20 мин

Боль – +

Положение – Литотомическое

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – Спинальная/эпидуральная. ОА с быстрой последовательной индукцией, ЭТТ с манжетой, при сроке >18 нед. беременности или рефлюксе.

Несостоятельность шейки может быть следствием врожденных аномалий, рубцов или гормонального дисбаланса. Результатом может быть преждевременное раскрытие шейки матки с последующим абортом, обычно во втором триместре.

Шеечный циркляж выполняется для предупреждения этого преждевременного раскрытия и является наиболее часто выполняемой во время беременности операцией.

[attention type=red]

Обычно выполняется между 14-й и 26-й нед беременности, хотя в отдельных случаях может быть выполнена до зачатия. Экстренный циркляж может потребоваться при очевидном факте расширяющейся шейки и выбухании оболочек.

[/attention]

Неудивительно, что экстренный циркляж для сохранения беременности менее эффективен, чем профилактический.

Перед операцией

• К опасностям циркляжа относят разрыв оболочек (который значительно более вероятен, когда оболочки уже выбухают), инфицирование, кровотечение и инициирование преждевременных родов.
• Тщательно оценивают дыхательные пути, данные о течении беременности, наличие симптомов рефлюкса и гипотензии в положении на спине.
• Не забыть об антацидной профилактике.
• Разъяснить опасность тератогенности/ спонтанного аборта.

Во время операции

• Возможна как общая, так и региональная анестезия.
• Если избрана общая анестезия и желательна релаксация матки для уменьшения выбухания оболочек, можно увеличить концентрацию галогенизированного ингаляционного анестетика.
• При региональной анестезии для обеспечения интраоперационного комфорта необходим уровень Тh8-Тh Если нужна релаксация матки, 100 мкг глицерил тринитрата можно ввести дробно, повторяя при необходимости, хотя следует быть готовым к транзиторной гипотензии.

После операции

• После операции за пациенткой необходим тщательный присмотр на предмет преждевременных родов.
• Вагинальные швы при шеечном циркляже обычно удаляют на 38-й нед. беременности

Особенности

• Существуют разновидности шеечного циркляжа. Они в общем разделяются на трансвагинальные и абдоминальные операции
• Трансабдоминальные процедуры делают необходимыми две операции — одна для наложения и вторая — кесарево сечение для родоразрешения и снятия швов. Они также несут повышенный риск повреждения мочеточников,
• Трансвагинальные процедуры применяются значительно чаще. Два наиболее распространенных метода — операции Широдкара и Макдональда. Для наложения оба метода требуют анестезии, но удаление может быть выполнено без нее.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/anesteziya-i-analgeziya-v-akusherstve/sluchajnye-operacii-vo-vremya-beremennosti/

Медицина плода: современные возможности фетальной хирургии

Эксперт: к.м.н., врач УЗИ Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Кирилл Витальевич Костюков.

Что такое медицина плода?

Современные технологии позволяют врачам решать проблемы, которые возникают у плода еще в утробе матери — пока ребенок еще не родился.

Медицине известны пороки или патологические состояния, угрожающие внутриутробной жизни ребенка, которые не всегда могут быть связаны именно с плодом, а, к примеру, с плацентой или пуповиной.

В таких ситуациях врач предлагает пациентке выбрать одну из двух возможностей:

• если позволяет срок, провести экстренное родоразрешение и выходить недоношенного ребенка;
• помочь малышу, выполнив операцию внутриутробно.

Таким образом, фетальная хирургия — это операция, которую делают плоду, находящемуся в утробе матери.
Существует Международная Ассоциация фетальной хирургии, которая курирует направления, связанные с фетальной хирургией и регулярно обновляет критерии, связанные с внедрением на территорию плода ради спасения его жизни и здоровья. Для этого врачи:

• должны быть уверены в диагнозе;
• знать прогноз своих действий — к чему они в результате приведут;
• понимать, что их действия эффективны и безопасны для состояния беременной и плода.

Возможности фетальной хирургии существуют далеко не в каждой клинике мира. К примеру, в США только в 25 медицинских центрах оперируют плод в утробе матери. Фетальной хирургией в России занимаются 5 крупных медицинских центров.

Идут переговоры об открытии еще одного крупного учреждения на Дальнем Востоке в Южно-Сахалинске. Первую внутриутробную операцию на территории России провели еще в СССР — в 1989 году в Ленинградском НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О.

Отта.

Какие заболевания у плода можно лечить внутриутробно?

Среди таких патологий:

• патологии развития головного мозга;
• задержка внутриутробного развития;
• пороки сердца; пороки развития легких;
• диафрагмальная грыжа;
• синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности;
• опухоли и другие проблемы.

Среди этих патологий встречаются состояния, довольно распространенные в мире, о которых врачам точно известно: если не сделать внутриутробную операцию — ожидание приведет к большим проблемам.

Каким образом врач может добраться к плоду, чтобы ему помочь?

В медицине возможность добраться до цели операции называется «доступом».

В фетальной хирургии доступов бывает несколько: открытая фетальная хирургия (во время беременности делают «мини-кесарево сечение», частично извлекают плод, на котором производится операция); фетоскопическая хирургия (с помощью мини-камеры); пункционным доступом (с помощью иглы);

фетальная терапия (лекарство вводится либо маме внутривенно, либо плоду — в амниотическую жидкость, кровоток или вену пуповины).

Когда необходимо выбрать фетальную операцию?

Любая операция всегда несет риск для состояния матери и ребенка. Но в условиях угрозы жизни плода врач всегда «взвешивает» возможности спасения и анализирует: что принесет меньше риска — операция или ожидание?
К примеру, спинномозговая грыжа не является летальным заболеванием. Однако оно чаще всего приводит к тяжелой инвалидизации у ребенка.

Поэтому внутриутробная операция при таком диагнозе значительно снижает риск того, что ребенок родится с гидроцефалией. Данная операция проводится путем вскрытия матки, затем выделяется зона дефекта на позвоночнике, которая ушивается. Так значительно снижается возможность шунтирования головного мозга для лечения гидроцефалии после рождения малыша.

Современные технологии позволяют выполнить такое вмешательство мини-инвазивно — то есть без разреза на матке. На ней делается 3-4 небольших прокола, частично удаляется амниотическая жидкость, полость матки заполняется специальным газом. Затем грыжа иссекается и ушивается, после чего все возвращается на место, а женщина донашивает беременность.

Главное преимущество мини-инвазивной операции — на матке не остается рубец.
Крестцово-копчиковая тератома — это патологическое образование у плода в области крестца и копчика, способное привести к смерти ребенка. Такая опухоль имеет большое количество сосудов и хорошо снабжаетс кровью, в результате чего у малыша развивается сердечная недостаточность.

Задача хирурга — устранить эту опухоль во время беременности. Сделать это можно с помощью открытой хирургии — когда плод частично извлекается и опухоль удаляется. Либо мини-инвазивно: когда в область ножки сосуда, который кровоснабжает опухоль, вводится специальное вещество или подводится энергия, чтобы его коагулировать («запаять»).

При врожденной диафрагмальной грыже органы брюшной полости оказываются в грудной клетке и не дают нормально формироваться легким ребенка. Такой новорожденный не может дышать полноценно, поскольку его легкие не сформированы.

Плоду внутриутробно проводится окклюзия (закупорка) трахеи специальным баллоном, чтобы жидкость, скапливающаяся в легких, не выходила из них, а дала полноценно развиваться легким. В результате операции органы брюшной полости перестают давить на легкие. поэтому операция позволяет родиться ребенку с нормальной функцией легких и дышать самостоятельно.

Кистозный аденоматоз тоже относится к порокам легких. При этом в легких развивается большое количество кист, полностью замещающих нормальное легкое. Также происходит сдавление сердца, которое влияет на развитие сердечной недостаточности.

Во время внутриутробной операции плоду устанавливают шунт (специальную трубочку) прямо в кисту, чтобы полностью ее опорожнить и затем удалить. Патологические состояния мочевыделительной системы возникают, когда нарушены функции почек. При рождении состояние ребенка с такой патологией часто требует трансплантации органов.

В России пока плохо решаются вопросы трансплантации, в развитых странах эта проблема также сохраняется, т. к. трансплантацию проводят не ранее, чем через год жизни ребенка. До этого момента малыш нуждается в постоянной гемофильтрации с помощью аппарата искусственной почки.

[attention type=green]

На первом скрининге, который проводится с 11 по 13 неделю беременности, можно выявить почечную патологию и вовремя провести внутриутробную операцию: к примеру, установить шунт (как при кистозном аденоматозе). Либо провести фетоскопическую процедуру с помощью лазера и очень тонкой камеры (диаметром около 1,5 мм), которые вводятся в мочевой пузырь плода.

[/attention]

В результате операции у ребенка появляется возможность родиться и жить без почечной недостаточности и других проблем с почками.
Синдром амниотических тяжей не является проблемой плода. Это — проблема плодных оболочек, которые могут привести к грубым порокам развития — к примеру, рождению ребенка без конечности.

Задача хирурга — удалить с помощью лазера и ножниц амниотический тяж и спасти конечность малыша.
Фето-фетальный синдром при монохориальной беременности — когда у детей-близнецов существуют общие сосуды (анастомозы).

Часто бывает так, что один плод отдает другому свою часть крови, и в такой ситуации один принимает слишком много крови, другой — слишком мало, что может привести не только к врожденным порокам, но и к гибели близнецов. С помощью операции общие сосуды разделяются лазером, и каждый плод начинает полноценно питаться.

К сожалению, не всегда удается добиться 100% выживаемости обоих детей при такой патологии, но фетальные хирурги к этому стремятся.
Пороки сердца также могут быть оперированы внутриутробно с помощью пункционных процедур: с введением иглы, через которую проводится баллон, разрушающий участок сужения. Так восстанавливают проходимость магистральных сосудов при стенозе клапанного аппарата. Существуют и другие, менее распространенные патологии, которые способна лечить фетальная хирургия. К примеру, одна из внутриутробных операций была проведена у плода с опухолью на сердце на сроке 22 недели: ребенку не просто удалось выжить, он нормально развивается и растет.
Еще несколько лет назад операции, угрожающие жизни ребенка, проводились только после его рождения, чаще всего не позволяя сохранить его здоровье. Сегодняшние возможности медицины дают такому ребенку шанс прожить жизнь без инвалидности. Все вышеописанные операции в клиниках для граждан России выполняются бесплатно.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5b7ea17a623a5400ad0b3c27/5c25ecd5a62c5c00acca129a

Риски и последствия наркоза во время беременности

Вы знали, что примерно двум женщинам из ста, в интересном положении, назначают хирургические вмешательства, по разным показаниям, а значит, анестезия будет неизбежна?

Вы относитесь к этому числу, поэтому хотите знать, насколько опасно делать наркоз во время беременности, чем это может грозить вам и ребенку? Тогда эта статья будет для вас весьма полезной.

Когда может понадобиться анестезия при беременности?

На самом деле, показаний к проведению оперативных вмешательств под анестезией, во время беременности, немало, например:

1. Экстренные операции, при состояниях, угрожающих жизни матери (удаление кист яичников, аппендицита, опухолей молочных желез, удаление желчного пузыря);
2. Зубной наркоз при беременности для лечения пульпитов, удаления зуба (узнайте из статьи, насколько безопасна зубная анестезия при беременности?>>>);
3. Необходимость наложения сохраняющих швов на шейку матки;
4. Операции при переломах.

Некоторые из этих вмешательств возможны при местной анестезии, другие потребуют общего наркоза.

При этом, врачи сходятся во мнении, что, без крайней необходимости, вмешательство лучше передвинуть на второй триместр, когда основные органы и системы малыша уже сформированы, поэтому риски наркоз во время беременности на этих сроках несет минимальные.

Чем опасен наркоз для беременной или малыша?

Многолетние статистические исследования показывают, что, при соблюдении максимальной предосторожности, рисков, при использовании анестезии во время вынашивания, возникает не так много.

• Основную опасность таит наркоз на ранних сроках беременности, когда негативное влияние препаратов на плод нельзя компенсировать плацентарной защитой, а органы и системы еще только формируются (как растет и развивается малыш на протяжении беременности, узнайте из статьи Развитие ребенка в утробе матери>>>);
• В третьем триместре, под влиянием анестезии, может быть повышен риск преждевременных родов. Именно поэтому оптимальным является второй триместр;

Во многом, безопасность для беременной от операций, проводимых под наркозом, зависит от квалификации докторов, используемых для анестезии препаратов, оснащенности операционной необходимым оборудованием. При этом, сохранение беременности является главной задачей для хирургов и анестезиологов.

Можем вас успокоить также некоторыми данными научных исследований:

1. Смертность, при проведении анестезии у беременных, сопоставима со смертностью у здоровых женщин;
2. Вероятность возникновения отклонений у плода также примерно равна аналогичным показателям у женщин, не подвергавшихся действию анестезии;
3. Современные технологии позволяют проводить множество видов операций при беременности, используя местный наркоз, который считается менее вредным;
4. Вероятность выкидыша, при применении анестезии, не превышает 6% (или 11 – если вмешательство проводилось на сроке до 8 недель. О развитии малыша и изменениях в организме мамы в этот период, узнайте из статьи 1 триместр беременности>>>).

Большую роль, при оперативном вмешательстве у беременных, играют такие факторы, как подбор правильной анестезии, а также, обеспечение стабильных показателей давления и насыщенности крови кислородом во время операции.

Этим вопросам врачи уделяют первостепенное внимание. Потому как, в противном случае, возможны негативные последствия:

• Нарушения деятельности органов и систем малыша;
• Возможная асфиксия плода;
• Возможное повышение тонуса матки, что может быть чревато выкидышем.

Имейте в виду! Препараты, содержащие адреналин, при попадании в кровь беременной могут вызвать нарушение плацентарного кровотока, а значит — привести к осложнениям. Поэтому, если вам понадобится наркоз зуба при беременности, следует избегать такого препарата, как ультракаин. Он как раз содержит адреналин.

Чтобы свести риски к минимуму, общий наркоз стараются использовать только в самых крайних случаях, а проводят его, с использованием максимально щадящих препаратов.

1. Например, с помощью многокомпонентной анестезии, при которой концентрация каждого из ее составляющих крайне мала, но вместе они оказывают нужное действие;
2. Либо анестезии, которая не проникает через плацентарный барьер и не попадает к плоду.

После проведения операции, беременной проведут специальную терапию, которая снизит возбудимость матки и риск возникновения преждевременного выкидыша. Поэтому, даже общий наркоз во время беременности сегодня является довольно безопасным для мамы и ее ребенка.

А что потом?

Итак, операция прошла успешно. Вашей жизни снова ничего не угрожает и малыш, как говорят доктора, развивается нормально.

Но, как влияет наркоз на беременность? Что может грозить после перенесенной анестезии ребенку, когда он появится на свет? Вдруг, у него возникнут аномалии или уродства? Или обнаружатся психические отклонения?

Ваша тревога вполне понятна, ведь первая и главная забота для вас – чтобы у малыша все было хорошо. Спешим и здесь вас успокоить.

https://www.youtube.com/watch?v=cl5o7_DZhQk

Многочисленные исследования говорят о том, что ребенок, перенесший внутриутробно наркоз, в будущем ничем не будет отличаться от своих сверстников ни в физическом, ни в умственном, ни в психическом развитии.

Однако, если вы относитесь к числу особенно тревожных мамочек, то побеспокоиться о здоровье малыша нужно заранее.

• Еще на этапе планирования беременности, вам нужно устранить все возможности для использования наркоза в период беременности;
• Потребуется широкое обследование, а, при необходимости, и лечение больных органов;
• Важно пролечить, удалить или протезировать все проблемные зубы, чтобы избежать их лечения или удаления при вынашивании ребенка.

В общем, важно сделать так, чтобы максимально снизить вероятность каких-либо обострений, которые в будущем могут потребовать наркоза и операции.

И пусть анестезия вам не понадобится. Ведь ее отсутствие, в любом случае, добавит вам спокойствия, а значит – и здоровья вам и ребенку.

Источник: https://uroki4mam.ru/narkoz-vo-vremya-beremennosti