Остиомеатальный комплекс

Содержание

Синуситы (этиология, классификация, лечение) — Лор-РО

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Запись на консультацию к специалисту

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Синуситы

Синуситы — это воспаление слизистой оболочки параназальных пазух.

Этиология:

Общие причины синуситов:

конституция (долихо-, мезоморфное строение черепа),
климатические условия,
малые аномалии развития полости носа (остиомеатального комплекса),
закисление рН (из-за образа жизни, питания, влажности воздуха),
снижение МЦК (мукоцилиарного клиренса),
аденоиды.

Остиомеатальный комплекс — средний носовой ход с открывающимися в него соустьями пазух.

Компоненты остиомеатального комплекса:

крючковидный отросток (рудимент),
за ним — решетчатый пузырек,
соустья открывающихся пазух (верхнечелюстной, лобной, передних клеток решетчатой пазухи),
воздух,
латеральная стенка средней носовой раковины.

Местные причины синуситов — нарушение вентиляции пазух из-за закрытия их соустья.

1. По течению:

Острые синуситы (6 мес)

*хронический гайморит > 6 нед, хронический фронтит > 1 мес.

2. Классификация синуситов Преображенского:

1. Экссудативная форма

катаральные синуситы,
серозные синуситы,
гнойные синусит.

2. Продуктивная форма

пристеночно-гиперпластическая форма синустов,
полипозная форма синуситов.

3. Альтеративная форма

атрофическая форма синустов,
некротическая форма синустов,
холестеатомная форма синустов,
казеозная форма синустов.

Околоносовые пазухи

4. Смешанная форма,

5. Вазомоторная и аллергическая форма.

Местные симптомы:

Локальная головная боль, в утренние часы. Механизмы развития: а) механический, б) токсический, в) рефлекторный,
Боли в проекции пазухи (при сфеноидите — затылке, затылочный-теменной области),
Гиперемия кожи в проекции пазухи, отек,
Наличие экссудата в полости носа (в утренние часы),
Затрудненное носовое дыхание,
Гипо-, аносмия (воздух не попадает в обонятельную область),
Закрытая гнусавость (нарушение тембра голоса из-за отека и экссудата),
Глазные симптомы (слезотечение, светобоязнь, нарушение зрения).

Общие симптомы:

признаки интоксикации (головная боль, слабость, снижение умственной деятельности)

Диагностика синуситов

опрос
осмотр
перкуссия (при диагностики фронтита — резкая болезненность при перкуссия над бровью. Если такая боль появляется при пальпации — следует думать о невралгии)
передняя риноскопия (симптом «полоски гноя» в среднем и верхнем носовых ходах)

Дополнительные методы исследования:

Рентгенограмма в полуаксиаьной и заднеаксиальной проекции,
КТ,
Денситометрия,
Диафаноскопия (проводится тем, кому нельзя проводит рентгенологические исследования),
МРТ (для дифференциальной диагностики с кистами и опухолями),
Термография.

Консервативное лечение:

метод перемещения лекарственных веществ («кукушка»)

Перед проведением обязательно использование деконгестантов. Голова больного, лежащего на спине, запрокидывается.

В один носовой ход вводят 10-15 мл лекарственного средства, одновременно с этим отсасывают экссудат из другого носового хода.

Для обеспечения герметичности носовой полости, больному следует произносить «ку-ку» — благодаря этому мягкое небо прижимается к задней стенке глотки.

ЯМИК-метод (Метод основан на использовании специального синус-катера ЯМИК, который позволяет герметизировать полость носа при помощи двух баллонов — переднего и заднего — и промывать полость носа и синусов),
Зондирование пазухи (введение катетера через естественное соустье синуса).

Хирургическое лечение:

пункция пазухи,
трепанопункция лобной пазухи (Волков)

Осложнения синуситов

орбитальные риногенные осложнения: периостит орбиты, ретробульбарный неврит, гнойные (субпериостальный абсцесс, флегмона орбиты).

Орбитальные осложнения

Поражение век в зависимости от первичного источника воспаления: при фронтите поражается верхнее веко, при гайморите — нижнее, при воспалении решетчатой пазухи — поражаются оба века.

При орбитальных осложнения в первые 8-12 часов заболевания головная боль и боль в в проекции пазух нарастают и не купируются НПВС.

Затем в следующие 8-12 часов боль сама уменьшается и появляются глазные симптомы (хемоз, экзофтальм, офтальмоплегия, диплопия).

Если отек и инфильтрация века остается на следующий день или появляется с другой стороны следует заподозрить тромбоз кавернозного синуса.

[attention type=yellow]

Лечение — хирургическое (у взрослых сразу, с появления первых симптомов, у детей — выжидательная тактика до 3 дней). Производят экстраназальное вскрытие пазухи с дренированием с последующим лечением антибиотиками широкого спектра.

[/attention]

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Редактор страницы-Кутенко Владимир Сергеевич

Источник: http://lor-ro.ru/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F/%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8/%D1%81%D0%B8%D0%BD%D1%83%D1%81%D0%B8%D1%82%D1%8B/

Варианты анатомии околоносовых пазух

Перевод на русский язык статьи » Иллюстрированное эссе: анатомические вариации околоносовых пазух при компьютерной томографии. Как это помогает хирургам при эндоскопической хирургии?»

Латеральная стенка полости носа содержит выпячивания, которые именуют верхним, средним и нижним носовыми раковинами, они делят полость носа на верхний, средний и нижний носовой ходы.

Верхний носовой ход дренируется в задние этмоидальные клетки, а клиновидные синусы дренируются в него через сфеноэтмоидальный карман.

В средний носовой ход дренируются лобные синусы через лобные карманы и верхнечелюстные синусы через отверстия синусов, а также передние решетчатые клетки через их отверстия. Носослезный канал дренируется в нижний носовой ход.

Остиомеатальный комплекс

Остиомеатальный комплекс (далее-ОМК) включает в себя отверстие верхнечелюстного синуса, решетчатую воронку, передние решетчатые клетки и лобный карман (Рис. 1А). Эти структуры именуют передними синусами.

ОМК- ключевая структура в патогенезе хронического синусита. Этмоидальные клетки являются ключевыми в дренировании передних синусов.

Они подвержены травме во время операции из-за их тесной связи с орбитой и передними отделами основания черепа.

Клетка бугорка носа

Клетка бугорка носа — самая передняя решетчатая клетка, которая выступает кпереди в слезную кость.

Она расположена спереди, ниже по отношению к лобному карману и граничит с отверстием лобного синуса (Рис. 1В). Хороший осмотр лобного кармана возможен, когда клетка бугорка носа вскрыта.

Ее размер может прямо влиять на проходимость лобного кармана и передних отделов среднего носового хода.

Лобный карман

Лобный карман является узким воздухсодержащим каналом, который сообщается с лобным синусом. Лобный карман- частое место для разного рода воспалительных процессов.

Стенки канала образованы клетками бугорка носа спереди, бумажной пластинкой латерально, средней носовой раковиной медиально (Рис. 1В). Карман в 62% открывается в средний носовой ход, в 38% в решетчатую воронку.

На корональных сканах карман определяется выше клетки бугорка носа.

Решетчатая воронка

Решетчатая воронка ограничена спереди крючковидным отростком, сзади- передней стенкой решетчатой буллы, латерально- бумажной пластинкой (Рис. 1А). Она открывается в средний носовой ход медиально через полулунную щель. На корональных сканах булла расположена выше решетчатой воронки. Устье верхнечелюстного синуса открывается в области дна воронки.

Решетчатая ямка является критическим элементом анатомии по двум причинам. Во-первых, она наиболее чувствительна к ятрогенным повреждениям, и, как следствие этого, формированию ликворных фистул.

Во-вторых, передняя решетчатая артерия подвержена риску травмы, что может привести к неконтролируемому кровотечению в орбиту.

При эндоскопической хирургии, внутричерепное повреждение может случиться на той стороне, где решетчатая ямка расположена ниже (Рис. 2).

Глубина ольфакторной ямы определяется высотой латеральной ламелы ситовидной пластинки, которая является частью решетчатой кости. В 1962 г.

Керос классифицировал глубину ольфакторной ямы на три типа: Керос 1, когда яма менее 3 мм глубиной (Рис. 3), Керос 2, когда яма 4-7 мм глубиной (Рис. 4), Керос 3, когда яма 8-16 мм глубиной (Рис. 5).

Тип Керос 3 является наиболее опасным для ятрогенного повреждения.

Клетки Оноди

Клетки Оноди — это задние этмоидальные клетки, которые выступают в клиновидные синусы (Рис. 6) и даже могут достигать зрительного нерва. Когда клетки Оноди примыкают к зрительному нерву или окружают его, нерв подвергается риску при хирургическом удалении этих клеток. Это приводит к неполной сфеноидэктомии.

По данным radiopedia.

org, клетки Оноди- это сфеноэтмоидальные воздушные клетки, которые также определяются как самые задние этмоидальные клетки, которые выступают кзади, кверху и латеральнее клиновидных синусов, располагаются в непосредственной близости к зрительному нерву и внутренней сонной артерии. Они часто распространяются на передние наклоненные отростки; важно, что воздушность переднего наклоненного отростка может быть обусловлена просто таким вариантом анатомии клиновидного синуса и не обязательно говорит о наличии клетки Оноди.

Межпазушная перегородка клиновидных синусов

Межпазушная перегородка клиновидных синусов прикрепляется к стенке, содержащей выступ внутренней сонной артерии, таким образом, повреждение артерии может быть обусловлено удалением этой перегородки синуса (Рис. 7). Артерия может пролабировать в синус в 65-72% случаев. Может быть дегисценция или отсутствие костной стенки между артерией и синусом в 4-8% случаев.

Агенезия синуса может также наблюдаться (Рис. 8).

Крыловидный канал (Рис. 9) или борозда верхнечелюстного нерва (Рис. 10) могут пролабировать в клиновидный синус, что способствует появлению невралгии тройничного нерва, обусловленной синуситом.

Пневматизация передних наклоненных отростков (Рис. 9) ассоциируется со 2-м и 3-м типом положения зрительного нерва и предрасполагает к повреждению нерва при эндоскопической хирургии.

Варианты взаимоотношения зрительного нерва и задних околоносовых синусов

Зрительный нерв, сонные артерии и видиев канал формируются до появления околоносовых синусов и способствуют врожденным вариантам строения стенок клиновидных синусов. Delano, et al. разделяют взаимоотношение зрительного нерва и задних околоносовых синусов на 4 группы:

Тип 1: Самый частый тип, встречается в 76% случаев. В этом случае зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу без формирования углублений его стенок или соприкосновения с задними решетчатыми клетками (Рис. 11).
Тип 2: зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу, при этом происходит углубление стенок синуса без контакта с задними решетчатыми клетками (Рис. 12).
Тип 3: нервы проходят через клиновидные синусы, при этом по меньшей мере половина окружности нерва должна быть окружена воздухом (Рис. 13)
Тип 4: нервы прилегают к клиновидным синусом и задним этмоидальным клеткам (Рис. 14 и 15).

Delano, et al. обнаружили, что в 85% случаев пневматизированные передние наклоненные отростки ассоциируются со 2-м или 3-м типом положения зрительных нервово, при этом в 77% обнаруживается дегисценция стенки канала нерва (Рис. 16), что сопряжено с повышенным риском травмы зрительного нерва при эндоскопической хирургии.

Перегородки клиновидного синуса могут прикрепляться к стенке канала зрительного нерва, предрасполагая к травматизации нерва при операции (Рис. 17).

Варианты средней носовой раковины

Нормальный изгиб средней носовой раковины направлен медиально. Когда изгиб направлен латерально, такую ситуацию именуют парадоксальным изгибом средней носовой раковины (Рис. 18). Большинство авторов согласно, что парадоксально изогнутая средняя носовая раковина может быть фактором, способствующим появлению синусита.

Сoncha bullosa — аэрированная раковина, чаще- средняя носовая раковина. Когда пневматизация вовлекает луковицу средней носовой раковины,такое состояние именуют concha bullosa (Рис. 19). Если пневматизация вовлекает место прикрепления средней носовой раковины к основанию черепа, такое состояние именуют lamellar concha (Рис. 20).

Варианты крючковидного отростка

На корональных сканах можно определить, что задняя секция крючковидного отростка прикрепляется к нижней носовой раковине внизу, при этом задний край отростка остается свободным. Передняя секция крючковидного отростка прикрепляется к основанию черепа сверху, к средней носовой раковине медиально, бумажной пластинке или клетке бугорка носа латерально.

Крючковидный отросток может быть медиализирован, латерализирован, пневматизирован или изогнут. Медиализация встречается, как присутствует большая решетчатая булла. Латерализация наблюдается, когда имеет место обструкция решетчатой воронки. Пневматизация крючковидного отростка (булла отростка) (Рис. 21) наблюдается у 4% популяции и редко приводит к обструкции решетчатой воронки.

Клетки Галлера

Клетки Галлера, они же инфраорбиальные решетчатые клетки (Рис.

22), располагаются вдоль медиальной стенки верхнечелюстного синуса и самой нижней порции бумажной пластинки, ниже решетчатой буллы, латеральнее крючковидного отростка.

Эти клетки могут суживать решетчатую воронку и устье верхнечелюстного синуса, способствовать появлению возвратного верхнечелюстного синусита.

По данным radiopedia.

org, клетки Галлера (инфраорбитальные решетчатые клетки или максиллоэтмоидальные клетки)- это экстрамуральные решетчатые клетки, которые выступают в сторону нижнемедиального края орбиты и присутствуют примерно у 20% пациентов (2-45%). Их значимость возрастает, когда они поражаются воспалительным процессом, воспаление от них может переходить на орбиту; клетки могут суживать решетчатую воронку или устье верхнечелюстного синуса, если клетки большие, и способствовать обструкции синуса при его воспалении; при резекции клетки Галлера может повреждаться орбита.

Решетчатая булла

Самая большая и выступающая передняя решетчатая клетка называется решетчатой буллой. Она расположена латеральнее бумажной пластинки. Булла может сливаться с основанием черепа сверху и базальной пластинкой средней носовой раковины сзади.

На корональных сканах она расположена кверху от решетчатой воронки (Рис. 23). Уменьшение степени пневматизации буллы варьирует, а отсутствие пневматизации буллы именуется torus ethmoidalis.

Гигантская булла может заполнять средний носовой ход и располагаться между крючковидным отростком и средней носовой раковиной.

Воздушные клетки задне-верхней порции перегородки носа

Воздушные клетки могут располагаться в задне-верхней порции перегородки носа и соединяться с клиновидным синусом (Рис. 24). Воспалительные процессы, которые встречаются в околоносовых синусах, могут поражать и эти клетки. Такие клетки могут напоминать цефалоцеле.

Петушиный гребень

Петушиный гребень может быть пневматизирован, при этом гребень может иметь сообщение с лобным карманом, вызывать обструкцию отверстия лобного синуса и приводить к хроническому синуситу или образованию мукоцеле. Важно обнаруживать и отличать этот вариант решетчатой клетки перед операцией во избежание проникновения в переднюю черепную ямку.

Источник: https://radiographia.info/article/varianty-anatomii-okolonosovyh-pazuh

Лазерная пластика остиомеатального комплекса – клиника доктора КОРЕНЧЕНКО в Санкт-Петербурге

Синуситы – это группа заболеваний, связанных с воспалением в околоносовых пазухах. В зависимости от локализации патологического процесса синуситы подразделяются на гаймориты, сфеноидиты, этмоидиты и фронтиты.

Суть заболевания заключается в том, что нарушается нормальный физиологический дренаж между околоносовыми пазухами и полостью носа. Происходит это следующим образом – ОРЗ, вирусы или аллергические реакции провоцируют избыточную секрецию жидкости слизистыми оболочками носа.

В результате сама слизистая набухает и просвет отверстий между пазухами и полостью носа сужается. Возникает замкнутый круг – чем больше жидкости в пазухах, тем хуже дренаж и так далее по нарастающей.

Со временем в экссудате начинаю размножаться бактерии, что становится причиной развития гнойных синуситов.

Чаще всего в ЛОР-практике встречается воспаление гайморовых пазух – гайморит.

Синуситы характеризуются комплексом симптомов – головные боли, усиливающиеся при нажатии на лицевые проекции пазух, болями при повороте головы, температурой, признаками общего недомогания и не проходящим насморком или постоянной заложенностью носа.

Что такое остиомеатальный комплекс?

Ключевым понятием в лечение синусита лазером является такое анатомическое образование, как остиомеатальный комплекс, которое претворяет собой вход в средний носовой ход и включает в себя следующие структуры:

Переднюю часть средней носовой раковины;
Костный крючковидный отросток;
Полулунная щель, расположенная за крючковидным отростком;
Решетчатый пузырь.

В эту зону открываются соустья передней группы околоносовых пазух, через которые и осуществляется дренаж образовавшейся слизи по направлению к носовой полости.

Как лечат синуситы – это страшное слово «пункция»!

Синуситы лечат консервативными способами или хирургически. Последний метод подразумевает пункцию или прокол в области нижнего носового хода.

Манипуляция заключается в прокалывании специальной иглой костного образования между полостью носа и пазухой, далее специалист присоединяет шприц, наполненный физраствором, и начинает процесс промывания.

В завершение процедуры в полость гайморовых пазух вводят антибиотики для локализации воспалительного процесса. Это достаточно болезненная и неприятная процедура.

Почему лечение гайморита лазером более эффективно, чем прокол?

См. также
Лечение ЛОР-заболеваний
Промывание кукушка
Виды синусита

В Клинике Доктора Коренченко для решения проблемы синуситов наряду с классическими методами используется лазерная пластика остиомеатального комплекса.

Данная манипуляция показана пациентам на начальной стадии заболевания.

Суть операции сводится к воздействию лазерного луча на воспаленную слизистую оболочку околоносовых пазух, что позволяет уменьшить ее отечность и открыть соустья околоносовых пазух для дренажа и физиологичного очищение.

В результате воздействия лазерного луча происходит коагуляция небольших сосудов, питающих слизистую.

[attention type=red]

Другими словами, под воздействием температуры капилляры спаиваются, и рыхлая разросшаяся слизистая уменьшается в объеме.

[/attention]

Это расширяет просвет отверстий околоносовых пазух до нормальных величин, и гнойное или серозное содержимое может беспрепятственно покинуть пазуху через средний носовой ход до полного выведения из организма.

Процедура лечения гайморита лазером проводится под местной анестезией и длится не более 15-20 минут. Вся манипуляция выполняется в амбулаторных условиях и не требует госпитализации пациента.

Лазерная пластика остиомеатального комплекса проводится интраназально под контролем эндоскопии. Таким образом, врач может разглядеть до мельчайших подробностей структуру слизистой и выявить наиболее воспаленные очаги.

Преимущества лазерной пластики остиомеатального комплекса:

Лазерная пластика остиомеатального комплекса проводится практически бескровно, что уменьшает реабилитационный период и снижает вероятность развития осложнений после операции.
Манипуляция восстанавливает физиологический дренаж полостей, а не формирует новые отверстия в хряще и костных тканях.
Процедура проводится под местной анестезией, что делает ее безболезненной и безвредной для пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Лазерная пластика проходит под контролем эндоскопии, таким образом, что хирург видит операционное поле, а не действует наугад, как это практиковалось ранее.

Источник: https://kdklor-spb.ru/stat-po-teme/lazernaya_plastika_ostiomeatal_nogo_kompleksa/

Хронический синусит: симптомы, диагностика, лечение

Хронический синусит является воспалением придаточных пазух носа, которое длится более 12 недель. Симптомы включают ощущение давления в области лица, ринорею, постназальный дренаж, заложенность носа и общую слабость.

Хронический синусит разделяют на 2 группы с наличием полипов или без, которые имеют немного разные подходы к лечению. В этой монографии обсуждается хронический синусит без полипов. Есть отдельная монография по полипам носа.

Самым сложным аспектом в этом заболевании считается то, что заболевание является конечной точкой (воспаление синусов и носа), развивающейся в результате воздействия многих причин, но не является отдельным самостоятельным заболеванием.

Основной причиной считается анатомическая обструкция остиомеатального комплекса (общий дренажный путь нескольких синусов), которая приводит к неадекватному оттоку слизи из пазух.

Состояния, которые нарушают нормальный мукоцилиарный клиренс (механизм продукции и особенностей передвижения слизи из синусов в полость носа) также играют важную роль. Их можно разделить на три взаимно перекрывающиеся группы:

Генетические/физиологические факторы (например кистозный фиброз/первичная цилиарная дискинезия).
Факторы окружающей среды (например курение).
Структурные факторы ( например тяжелые нарушения срединной перегородки).

Недавно поднимался вопрос о фоновой этиологии воспаления. Теории, объясняющие постоянное воспаление, включают формирование бактериальных биопленок, ответ слизистой оболочки на грибки или суперантигены стафилококков. Острый и хронический синусит отличаются ростом микроорганизмов.

В серии из 94 бактериологических посевов из пазух решетчатой кости, полученных с помощью эндоскопии, у 50 взрослых с хроническим синуситом, выделенные организмы включали Staphylococcus aureus (50%), грамотрицательные палочки (20%), Haemophilus influenzae (4%), стрептококки группы A (4% ), Streptococcus pneumoniae (2%) и Corynebacterium diphtheriae (1%).

Исследования показали более высокую частоту анаэробных и полимикробных инфекций у пациентов с хроническим синуситом в сравнении с острым.

Патофизиология

Обструкция остиомеатального комплекса считается центральным элементом в большинстве случаев.

Современная теория заключается в том, что фоновые факторы (например аллергия, вирусные инфекции или загрязнение воздуха) вызывают местное воспаление слизистой оболочки носа и синусов, приводя к отеку слизистой в узком канале остиомеатального комплекса. Это приводит к обструкции оттока из синуса и нарушению клиренса слизи респираторными ресничками.

Секрет синусов накапливается, сгущается и начинается активное размножение микроорганизмов. Точная роль микроорганизмов в хроническом воспалении остается спорной.

У пациентов с нарушенным иммунитетом это состояние может развиться из персистирующей инфекции.

Могут играть роль анатомические аномалии, которые блокируют остиомеатальный комплекс (искривление носовой перегородки, буллезная деформация носовой раковины, атипичны костные клетки, инородные тела, аномалии лицевой части черепа), рубцы/травма.

Вторичная профилактика

Профилактика в основном заключается в предупреждении обострений путем максимального лечения.

Многим пациентам помогают орошения носа солевыми растворами 2-3 раза на день для предупреждения стаза секрета.

Может быть необходима поддерживающая терапия местными средствами, такими как кортикостероидные спреи при полипозных заболеваниях. Аллергический ринит и курение являются важными факторами риска.

Диагностика

Это состояние может присутствовать в любом возрасте, проявляясь различными симптомами. Первоначальный диагноз ставится на основании клинических данных.

Каждый случай должен быть исследован и должно быть назначено соответствующее лечение, однако лечение часто задерживается.

Комитет по вопросам риносинуситов организации American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery определил главные и вторичные клинические критерии, которые важны для диагностики синусита.

Главные критерии: боль/ощущение давления в области лица, заложенность носа, выделения из носа/отделяемое по задней стенки носоглотки, гипосмия/аносмия, гной при осмотре и лихорадке (только при остром синусите).
Вторичные критерии включают головную боль, лихорадку вне обострения, плохой запах изо рта, зубную боль, утомляемость, кашель, боль/ощущение давления/заложенность в ушах

Диагноз требует наличия как минимум 2-х главных критериев или 1-го главного и 2-х вторичных критериев хотя бы в течение 12 недель.

В 2003 году Целевая группа по определению взрослого хронического риносинусита выделил, что сопутствующие признаки синоназального воспаления должны присутствовать при радиологическом обследовании (КТ).

Практические клинические рекомендации 2007 года в Европе и 2015 года в США подтвердили эти диагностические критерии и используют их для определения дальнейшего ухода.

Клиническая оценка

Анамнестические данные, которые следует прояснить, включают: длительность течения предыдущих и текущих назальных симптомов, факторы обострение/улучшения, предыдущее хирургическое вмешательство на носе/параназальных синусах, прием препаратов, предыдущее лечение и его длительность.

Необходимо оценить наличие симптомов, предполагающих аллергический ринит (сезонный или круглогодичный зуд, чихание, ринорея с чистыми выделениями, заложенность носа и раздражение глаз) и астму. При осмотре, пальпации области над верхнечелюстной и фронтальной пазухой в случае инфицирования можно обнаружить боль.

Однако это проявляется не у всех пациентов и имеет большее значение для острых синуситов, чем для хронических.

Методы исследования

Всем пациентам стоит выполнит переднюю риноскопию — обследование носа, которое можно провести, используя носовое зеркало и источник света или даже отоскоп. Назальную эндоскопию пациенту предпочтительнее выполнять у специалиста.

При обоих методах исследования определяются бесцветные выделения из носа/отделяемое по задней стенке носоглотки, назальные полипы/полипозная слизистая оболочка, отек или эритема среднего носового хода (область латеральнее средней носовой раковины) и генерализованный/местный отек, эритема или грануляционная ткань в полости носа.

КТ синусов (без контрастного вещества) не рекомендуется при первых симптомах. В этом случае диагноз следует устанавливать по данным анамнеза и физикального обследования.

Пациенты без улучшения после медикаментозного лечения должны пройти КТ синусов после лечения для подтверждения диагноза, стадии распространения и оценки анатомии для хирургического вмешательства.

Фронтальные снимки с шагом 1-3 мм дают возможность оценить четыре пазухи (верхнечелюстную, этмоидальную, лобную и сфеноидальную) и пути оттока.

МРТ является дополнительным к КТ методом и обычно проводится пациентам с подозрением на внутричерепное распространение воспалительного процесса из синуса, грибковое заболевание или новообразование.

Пациентов необходимо направлять к специалистам при наличии рецидивирующего или рефрактерного к лечению синусита, а также для подтверждения диагноза хронического риносинусита.

Аллергический ринит является распространенным предрасполагающим фактором и проведение аллерических проб (скарификационной, внутрикожной или радиоаллергосорбентного теста (RAST)) может быть полезно для оценки пациентов с подозрением на аллергию. Бактериологическое исследование посевов из носа или синуса необходимо только в случае, если пациент не отвечает на эмпирическую терапию.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Нет симптомов или признаков, которые позволяли бы отличить острый синусит от хронического. Оба заболевания проявляются одинаково, хотя при хроническом синусите симптомы менее выражены. Разница между ними основана на длительности симптомов (12 недель соответственно). Утомляемость может быть более характерна для хронического синусита, тогда как лихорадка и острая интоксикация ассоциируются с острым (бактериальным) синуситом.	Не существует тестов для дифференциальной диагностики
Ринорея с прозрачными выделениями, зуд, чихание, раздражение глаз и сезонность симптомов предполагают аллергический компонент	Скарификационные и внутрикожные пробы показывают положительную реакцию (отек, эритема, сыпь и воспаление на положительный аллерген; RAST-тест [кровь] положительный на аллергены).
Аллергический грибковый синусит	Похожие симптомы; часто односторонние.	КТ показывает повышение плотности в затемненных синусах. МРТ имеет классические проявления на Т2-взвешенных снимках. Во время оперативных вмешательств выявляют изменения, включая слизь консистенции «арахисового масла», тогда как гистологически находят не инвазивные грибковые элементы и кристаллы ШаркоЛейдена.
Синоназальные опухоли (доброкачественные и злокачественные)	Могут возникать в синусах, полости носа или носоглотке. Лечение хронического синусита обычно безуспешно; симптомы часто односторонние и рефрактерные к лечению. Могут присутствовать конституциональные симптомы.	КТ/МРТ могут показать инвазию или деструкцию близлежащих структур, что является признаком злокачественного новообразования. Биопсия/гистология тканей может выявить злокачественные клетки. Гистологическая картина сильно отличается при доброкачественных и злокачественных новообразованиях.
Гипертрофия носовой раковины	Превалирующей жалобой является обструкция носа, которая часто уменьшается при использовании назальных деконгестантов. Связана с аллергией и раздражением носа.	Передняя риноскопия может показать воспаленные, отечны (гипертрофические) раковины, слизистая которых реагирует на местные деконгестанты.

Диагностические критерии

Главные критерии: боль/ощущение давления в области лица, заложенность носа, выделения из носа/отделяемое по задней стенки носоглотки, гипосмия/аносмия, гной при осмотре и лихорадке (только при остром синусите).

Второстепенные критерии: головная боль, лихорадка вне обострения, плохой запах изо рта, зубная боль, утомляемость, кашель, боль/ощущение давления/заложенность в ушах.

На КТ-снимках должны присутствовать сопутствующие признаки синоназальной обструкции.

Эти критерии подтверждены американскими и Европейскими клиническими рекомендациями. Должны присутствовать как минимум два главных критерия или один главный и два второстепенных критерия хотя бы в течение 12 недель.

Лечение

Ключевым принципом лечения является выявление и лечение фонового заболевания, которое стало причиной и сопутствующих состояний (например аллергический ринит, структурные аномалии). Не существует единой системы лечения. Лечение основано на доступных препаратах для острого синусита и тех, которые уменьшают воспаление (например кортикостероиды).

Медикаментозное лечение

Стартовое лечение начинается с пролонгированного курса антибиотиков. Рекомендуют 12-недельный курс, однако доказательная база не очень сильная и такой подход не распространен на практике. Один систематический обзор рекомендует в качестве метода лечения короткий (

Источник: https://www.eskulap.top/terapija/hronicheskij-sinusit/

Презентация на тему: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Носовой клапанПерегородка носаОстиомеатальный комплексНосовые раковиныСредняяНижняяРешетчатый лабиринтСоустья околоносовых пазухГ.З. Пискунов и соавт., 2003

Слайд 4: Скелет пирамиды носа

123451234512351 – носовая кость 2 – треугольный хрящ (верхний латеральный)3 – хрящ крыла носа (нижний латеральный) 4 – добавочный хрящ5 – четырехугольный хрящ перегородки носа12345

Слайд 6: Кровоснабжение наружного носа

Ветви a. facialis( от наружной сонной артерии):a. labialis superiora. angularisa. nasalis lateralisВетвь a. ophthalmica ( от внутренней сонной артерии):a. dorsalis nasi

Слайд 7: Носовой клапан

Первичный регулятор воздушного потока, проходящего через полость носаОпределяет сопротивление дыхательных путейСоздает условия для замедления и углубления дыхания, эффективного газообмена, распределения сурфактанта в альвеолах

Слайд 8: Носовой клапан

Носовой клапан – наиболее узкое место полости носа, основной функцией которого является создание необходимого сопротивления потоку воздуха при его прохождении через полость носа.

Оптимальный уровень носовой резистентности необходим для изменения характера потока воздуха с ламинарного на турбулентный, направления струи воздуха в физиологическом направлении вдоль средней носовой раковины по общему носовому ходу.

Носовая резистентность увеличивается при воспалительных и аллергических процессах, гипервентиляции, приеме алкоголя, вдыхании холодного воздуха, горизонтальном положении тела и др. Резистентность уменьшается при атрофическом рините, физической нагрузке, применении деконгестантов.

[attention type=green]

Как чрезмерно высокая, так и чрезмерно низкая резистентность приводит к появлению у пациентов жалоб на затруднение носового дыхания.Именно носовому клапану принадлежит ведущая роль в формировании носовой резистентности. Более 50% резистентности полости носа приходится на область носового клапана.

[/attention]

Слайд 9: Носовой клапан

В каждой половине носа выделяют два клапана:Наружный, расположен в преддверии носа. Сформирован:Колумелла медиально.Латеральная ножка крыльного хряща латерально.Внутренний. Сформирован:Передний конец нижней носовой раковины латерально.Верхний латеральный хрящ латерально и сверху.Перегородка носа медиально.Дно полости носа снизу

Слайд 10: Носовой клапан

Оптимальный угол между перегородкой носа и верхним латеральным хрящом – 10-15 градусов.Даже небольшое сужение в области носовых клапанов может приводить к резкому возрастанию носовой резистентности и затруднению носового дыхания.

Слайд 11: Носовой клапан

Коллапс наружного носового клапана после ринопластики. Западение крыльных хрящей.

Слайд 12: Носовой клапан

Динамический коллапс внутреннего носового клапана. Спадение верхних латеральных хрящей на вдохе.

Слайд 13: Носовой клапан

Сочетанный коллапс носовых клапанов.Наружный клапан носа сужен медиально за счет выступающей медиальной ножки крыльного хряща, латерально – за счет его латеральной ножки.Внутренний клапан носа сужен латерально за счет выступающей части верхнего латерального хряща.Искривление перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин также могут приводить к нарушению функции носовых клапанов.

Слайд 14: Носовой клапан

В подавляющем большинстве случаев для осмотра области носовых клапанов достаточно приподнять кончик носа.КТ наружного носа. Коллапс носовых клапанов с обеих сторон.

Слайд 15: Полость носа

Стенки полости носа:Верхняя стенка представлена носовыми костями, носовыми отростками лобных костей, ситовидной пластинкой решетчатой кости и передней стенкой клиновидной пазухи.

Нижняя стенка образована небными отростками верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости.Латеральная стенка представлены носовыми костями, лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, решетчатой костью, костью нижней раковины.

Медиальная стенка являет собой перегородку носа, разделяя полость носа на две половины.

Слайд 16

Через ситовидную пластинку проходят обонятельные волокна.Выше ситовидной пластинки находится передняя черепная ямка.

Слайд 17

КТ во фронтальной проекции

Слайд 18

КТ в саггитальной проекции

Слайд 20: Полость носа

Раковины: нижняя, среднияя, верхняяХоды: нижний, средний, верхний, общий

Слайд 21: Нижняя носовая раковина и нижний носовой ход

В нижний носовой ход открывается носослёзный проток.Нижняя носовая раковина не только принимает участие в формировании внутреннего носового клапана, но и участвует в регуляции носового цикла благодаря наличию в ней кавернозных сплетений, которые представляют собой вены, стенки которых содержат гладкую мускулатуру.

Слайд 22: Перегородка носа

Разделяя полость носа на две условно равные половины, перегородка носа обесечивает анатомические предпосылки для работы носового цикла.

Слайд 23: Носовой цикл

Разница в кровенаполнении нижних носовых раковин: набухшая слизистая и узкие носовые ходы слева. В данный момент дыхание осуществляется преимущественно через правую половину носа. Общее же сопротивление потоку воздуха всегда остается примерно одинаковым.

Слайд 24: Кровоснабжение и иннервация перегородки носа

наружная сонная артерияa. sphenopalatinaa. palatina majora. labialis superiorвнутренняя сонная артерияa. a ethmoidales anterior et posteriorверхнечелюстной нервn. nasopalatinus Scarpaenn. alveolares superioresглазничный нервn. n ethmoidales anterior et posteriorобонятельный нерв

Слайд 25: Латеральная стенка полости носа

Имеет особое значение, т.к. именно на латеральной стенке полости носа расположены соустья околоносовых пазух:В средний носовой ход открываются соустья вернечелюстной ил обной пазух, а так же передние и средние клетки решетчатого лабиринта.В верхний носовой ход открываются задние клетки решетчатого лабиринта.Клиновидная пазуха открывается в сфеноэтмоидальный карман

Слайд 26: Латеральная стенка полости носа

12345671 – нижняя носовая раковина 2 – средняя носовая раковина3 — верхняя носовая раковина 4 – отверстие слезно-носового канала5 – область остиомеатального комплекса 6 – соустье лобной пазухи7 – соустье клиновидной пазухи 8 – продырявленная пластинка8

Слайд 27: Остиомеатальный комплекс

Анатомическое образование, в состав которого входят:Передний конец средней носовой раковиныВерхняя поверхность нижней носовой раковиныКрючковидный отростокКлетка agger nasiПолулунная щельРешетчатая булла и пространство между ней и основной пластинкой средней носовой раковины

Слайд 29: Латеральная стенка полости носа

Фонтанеллы – участки медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, лишенные кости. В них могут находиться добавочные соустья вернечелюстной пазухи.На картинке: решетчатый отросток нижней раковины делит медиальную стенку верхнечелюстной пазухи на переднюю и заднюю фонтанеллы.

Слайд 32: Кровоснабжение и иннервация латеральной стенки полости носа

верхнечелюстной нервrami nasales posteriores superiores et inferioresглазничный нервn. n ethmoidales anterior et posteriorобонятельный нервнаружная сонная артерияa. sphenopalatinaвнутренняя сонная артерияa. a ethmoidales anterior et posterior

Слайд 33: Решетчатый лабиринт

FSANABPBLSSITFS – sinus frontalis (лобная пазуха ) ; SS – sinus sphenoidalis ( клиновидная пазуха); A – передние клетки решетчатого лабиринта; AN – agger nasi ( бугорок носа ) ; P – задние клетки решетчатого лабиринта; IT – нижняя носовая раковина; BL – базальная пластинка средней носовой раковины; B – bulla ethmoidalis (решетчатый пузырь).

Слайд 34: Верхнечелюстная пазуха

1122334455667788991 – верхнечелюстная пазуха; 2 – решетчатый лабиринт; 3 – canalis infraorbitalis ( с одноименными артерией, веной и нервом); 4 – альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи; 5 – нижний носовой ход; 6 – нижняя носовая раковина; 7 – средняя носовая раковина; 8 – средний носовой ход; 9 – перегородка носа; 10 – орбита.1010

Слайд 35: Ультраструктура слизистой

От дна до середины средней раковины полость носа выстлана многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, который осуществляет синтез и транспорт вязкой слизи, вместе с которой из полости носа удаляются частицы пыли, бактерии, вирусы, токсины (мукоцилиарный клиренс).

Последний слайд презентации: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ: Ультраструктура слизистой

Мукоцилиарный клиренс (транспорт) – механизм самоочищения дыхательных путей, при котором чужеродные частицы, бактерии, химические вещества прилипают к слизи, разрушаются ферментами, а затем транспортируются в носоглотку и проглатываются (большая часть), или транспортируются ко входу в нос (меньшая часть, из передних отделов).Направление биения ресничек предопределено на генетическом уровне. Ток слизи из пазух направлен в сторону естественных соустий!

Источник: https://slide-share.ru/klinicheskaya-anatomiya-nosa-i-okolonosovikh-pazukh-102179