Имплантация All-on-6 на шести имплантах

Что такое методика имплантации All-on-6

Методика All-on-6 представляет собой способ восстановления полностью отсутствующих зубов на одной или обеих челюстях с использованием шести дентальных имплантатов. Концепция была разработана как альтернатива съёмным протезам и более сложным костно-пластическим операциям. Основная задача — создать неподвижную ортопедическую конструкцию, опирающуюся на шесть опор, распределённых по дуге челюсти. Частным случаем такой реконструкции является процедура Все на 6 имплантах в Нижнем Новгороде.

Применение шести имплантатов позволяет добиться достаточной устойчивости протеза даже при выраженной атрофии костной ткани. Два задних имплантата устанавливаются под углом, чтобы задействовать области с большим объёмом кости (область скуловой кости на верхней челюсти или подбородочного отверстия на нижней). Остальные четыре — вертикально во фронтальном участке. Такая схема обеспечивает жёсткую фиксацию протеза и позволяет равномерно распределять жевательную нагрузку.

Особенности установки шести имплантатов

Установка шести имплантатов проводится после предварительного обследования: компьютерной томографии (КТ), анализа объёма и плотности костной ткани. Вмешательство выполняется под местной анестезией или седацией. Хирург формирует ложе для каждого имплантата, после чего вкручивает их. Задние имплантаты наклоняются под углом 30–45° относительно окклюзионной плоскости. Это позволяет обойти участки атрофии и увеличить площадь контакта с костью без дополнительного наращивания. Между имплантатами должно соблюдаться расстояние не менее 3 мм для адекватного кровоснабжения и профилактики перегрева кости.

Материалы имплантатов — титан (Grade 4 или Grade 5) или цирконий. Поверхность имеет пористую структуру (пескоструйная обработка с кислотным травлением) для стимуляции остеоинтеграции. Временный протез изготавливают до или сразу после операции из акриловой пластмассы или полимеров (PMMA). Он фиксируется на временных абатментах и не снимается в течение 4–6 месяцев, обеспечивая эстетику и функцию жевания.

Отличие All-on-6 от All-on-4

Главное различие методик — количество опорных имплантатов. All-on-4 использует четыре имплантата, два из которых наклонные. All-on-6 добавляет ещё одну пару вертикальных или наклонных имплантатов в боковых отделах (чаще вертикальных).

Увеличение числа опор приводит к снижению нагрузки на каждый отдельный имплантат и повышает стабильность протеза. All-on-6 рекомендуется при большем объёме костной ткани (особенно в задних отделах челюсти), что позволяет добиться более жёсткой фиксации. Для All-on-4 достаточно меньшего объёма кости, но при выраженной атрофии может потребоваться костная пластика. All-on-6 даёт большую площадь опоры, что особенно важно для пациентов с бруксизмом или высокой жевательной активностью.

Также отличается конструкция протеза: при All-on-6 возможно использование более широких искусственных зубов и уменьшение длины консольных участков (дистальных свесов). В All-on-4 консольная часть протеза (от последнего имплантата до жевательного зуба) может достигать 10–12 мм. All-on-6 позволяет сократить её до 5–7 мм, что снижает риск перелома протеза или абатментов.

Требования к костной ткани и подготовка к операции

Успех методики All-on-6 напрямую зависит от состояния костной ткани челюсти. Перед принятием решения о вмешательстве проводится оценка объёма, плотности и архитектуры кости. Используются данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Анализируются высота, ширина и угол наклона альвеолярного гребня, а также наличие анатомических структур (нижнечелюстной канал, верхнечелюстные пазухи).

Объем и плотность кости для установки имплантатов

Минимальные параметры костной ткани для установки имплантатов при All-on-6 различаются для верхней и нижней челюстей. На нижней челюсти высота гребня должна быть не менее 10 мм, ширина — не менее 6 мм. Для верхней челюсти высота — не менее 12 мм, ширина — не менее 6 мм. Эти значения могут меняться в зависимости от длины и диаметра имплантатов (типичные размеры: длина 10–15 мм, диаметр 3,5–4,5 мм).

Плотность кости оценивается по классификации Lekholm и Zarb (типы D1–D4). Наиболее благоприятные типы — D2 и D3 (губчатая кость с достаточной кортикальной пластинкой). D4 (очень рыхлая кость) требует более длительного периода остеоинтеграции и часто — применения имплантатов большего диаметра или дополнительной фиксации. При недостаточном объёме или плотности решение о возможности проведения All-on-6 принимает хирург после анализа КЛКТ.

Необходимость синус-лифтинга или костной пластики

При атрофии кости в боковых отделах верхней челюсти (в области гайморовых пазух) может потребоваться синус-лифтинг. Это операция по поднятию дна верхнечелюстной пазухи с последующим заполнением пространства костным материалом. Для All-on-6 синус-лифтинг не всегда обязателен, так как наклонные имплантаты обходят пазуху, фиксируясь в скуловой или бугорковой области. Однако если высота кости под пазухой менее 4–5 мм, а наклон установки не позволяет избежать её перфорации, то синус-лифтинг проводится.

На нижней челюсти при низком расположении нижнечелюстного канала (нервно-сосудистого пучка) возникает риск его травмирования. В таких случаях перед установкой имплантатов может понадобиться направленная костная регенерация (НКР) или транспозиция нерва, но последняя применяется редко. При значительной атрофии альвеолярного гребня (высота менее 5–7 мм) может быть показана костная пластика с использованием аутогенного или синтетического материала. Однако для методики All-on-6, в отличие от традиционных протоколов, костная пластика требуется реже — наклонная установка позволяет использовать участки более плотной кости (такие как ментальный отдел нижней челюсти или скуловая зона верхней).

Этапы лечения и сроки протезирования

Лечение по протоколу All-on-6 проходит в несколько последовательных этапов: подготовка, хирургический этап, временное протезирование, период заживления, постоянное протезирование. Общая длительность от начала до фиксации постоянного протеза составляет 6–12 месяцев.

Установка имплантатов и временная нагрузка

Операция по установке шести имплантатов длится 60–90 минут (для одной челюсти). После установки на имплантаты фиксируются временные абатменты, и на них закрепляется предварительно изготовленный протез. Он может быть создан по слепкам или цифровым моделям, полученным до операции. Временный протез изготавливается из акрила (PMMA) или с добавлением армирующих волокон. Он корректируется по прикусу (окклюзии) исключает контакты с антагонистами для снижения нагрузки на имплантаты. Протез фиксируется винтами — это позволяет снимать его для коррекции или чистки.

Временная нагрузка показана только при первичной стабильности имплантатов (крутящий момент не менее 35 Нсм). Если стабильность недостаточна, протез устанавливают через 3–4 месяца после операции. Пациенту назначается щадящая диета (исключается твёрдая и вязкая пища) до перехода на постоянную конструкцию.

Процесс остеоинтеграции и фиксация постоянного протеза

Остеоинтеграция — процесс срастания поверхности имплантата с костью. Он начинается сразу после установки и длится в среднем 4–6 месяцев для нижней челюсти и 6–8 месяцев для верхней. В этот период не допускается чрезмерная нагрузка на имплантаты; временный протез не должен передавать усилия на опоры.

После завершения остеоинтеграции делают панорамный снимок или КТ для оценки состояния. Затем изготавливается постоянный протез. Материалы — цирконий (диоксид циркония) или металлокерамика на титановой основе. Циркониевый протез более эстетичен, лёгок и не вызывает аллергии. Постоянный протез фиксируется на титановых или циркониевых абатментах с помощью винтов (винтовая фиксация) или цемента. Винтовая фиксация предпочтительнее, так как позволяет снимать протез при обслуживании. Финальная конструкция имеет 12–14 искусственных зубов (на верхнюю или нижнюю челюсть).

Противопоказания, риски и реабилитация

При планировании All-on-6 необходимо оценить общее состояние здоровья и местные условия полости рта. Наличие ряда заболеваний может сделать операцию небезопасной или снизить прогноз.

Основные противопоказания к All-on-6

Абсолютные противопоказания:

• неконтролируемый сахарный диабет (уровень гликированного гемоглобина выше 7,0 %);
• острые инфекционные процессы (синусит, остеомиелит челюсти);
• тяжёлый остеопороз (при приёме бисфосфонатов внутривенно или длительном пероральном более 5 лет);
• злокачественные новообразования (особенно в области челюсти) без ремиссии;
• выраженная недостаточность костной ткани, не позволяющая установить шесть имплантатов даже под углом;
• тяжёлые психические расстройства или неконтролируемый бруксизм.

Относительные противопоказания (после коррекции можно проводить):

• курение (замедляет остеоинтеграцию, риск осложнений повышается в 2–3 раза);
• системные заболевания (склеродермия, ревматоидный артрит) в стадии ремиссии;
• недостаточная гигиена полости рта (требуется обучение и подготовка);
• беременность (операция откладывается на послеродовой период).

Возможные осложнения и уход за протезом в восстановительный период

Осложнения могут быть ранними (в течение первого месяца) и поздними. К ранним относятся: отёк, боль, гематомы, инфицирование операционной раны. Частота инфекций после имплантации составляет 2–5 % при соблюдении протокола. Поздние осложнения:

• периимплантит (воспаление тканей вокруг имплантата) — развивается при недостаточной гигиене, встречается у 5–10 % пациентов в течение 5 лет;
• перелом протеза или винтов — возможен при неправильной окклюзии или бруксизме;
• неудача остеоинтеграции — отторжение имплантата, чаще связано с курением, перегрузкой или нарушением режима нагрузки.

Уход за протезом в реабилитационный период включает:

1. Соблюдение диеты: в течение 2 недель — только мягкая пища, затем до 4 месяцев — избегать твёрдых продуктов (орехов, сухариков, сырых овощей).
2. Гигиена полости рта: чистка протеза мягкой щёткой три раза в день, использование ирригатора (давление не более 10 атм) и суперфлоссов для очистки пространства между протезом и десной.
3. Контрольные осмотры: через 1, 3 и 6 месяцев после операции, затем ежегодно с рентгеновским контролем.
4. При появлении боли, подвижности протеза, кровотечения из-под десны — немедленное обращение к хирургу.

Для снижения риска периимплантита рекомендуется применение антисептических ополаскивателей (0,05 % хлоргексидин) в течение 2 недель после операции, а затем переход на обычные гигиенические средства.

Реабилитационный период после All-on-6 длится до 6–8 месяцев (до фиксации постоянного протеза). В этот период нагрузка на имплантаты дозирована, протез временный. После установки постоянной конструкции жевательная функция восстанавливается полностью, однако требует последующего контроля окклюзии каждые 6–12 месяцев.

Методика All-on-6 применяется в стоматологической практике с начала 2000-х годов. Исследования показывают, что выживаемость имплантатов через 5 лет составляет 94–97 %, а через 10 лет — 90–93 % при условии адекватного ухода и контроля. Частота перелома протеза не превышает 3–5 % за 5 лет эксплуатации. Данные статистики основаны на публикациях в рецензируемых журналах (например, Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2018).

Видео